复印病例委托书四篇1委托人:____-____身份证编号:被委托人:____-____身份证编号:本人____-____年__月____-______-______医院____科住院。因患病行动不便下面是小编为大家整理的复印病例委托书四篇,菁华1篇（完整）,供大家参考。
复印病例委托书四篇1
委托人:____-____身份证编号:
被委托人:____-____身份证编号:
本人 ____-____年__月____-______-______医院____科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪____作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:____-____
年3月____日
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（____年____月____日至____年____月____日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____年____月____日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
____年____月____日
（附双方身份证及关系证明复印件）
我叫联系电话：_________年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：_________作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：
受委托人：
____年____月____日
___________________医院:
我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托____-______-____到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：
1、门诊（急诊）病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
____年____月____日
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