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离婚协议书无子女无财产(12篇)

时间:2022-12-13 11:00:05 来源:文池范文网

下面是小编为大家整理的离婚协议书无子女无财产(12篇),供大家参考。

离婚协议书无子女无财产(12篇)

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离婚协议书无子女无财产篇一

协议人:,男,×年××月××日生,身份证号:

现住××区居×室。

协议人:,女,×年××月××日生,身份证号:

现住××区居×室。

协议双方于×年××月××日在北京市朝阳区×乡政府登记结婚,于1991年××月××日生一子张子。现因双方性格严重不和,无法继续共同生活,且夫妻感情已完全破裂,故双方自愿离婚并达成以下协议:

一、双方自愿离婚,且均为完全民事行为能力人。

二、子女抚养:

儿子由男方抚养,女方每月15日前付抚养费20__元整,付款方式为女方从银行汇入男方银行卡中(卡号:),直至儿子满18周岁。孩子大病、学校赞助费等特大额支出,由双方平均负担。儿子18周岁以后所需的教育费等必要费用,再由双方协商解决。

三、女方探望权的行使:

女方每周六上午接孩子去共度周末,周日下午6点前必须送回。女方对孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉,遇特殊情况双方应以孩子意愿和孩子利益为重,友好协商解决。

四、夫妻无共同财产

六、债权债务的处理:

双方均无夫妻共同的债权及债务,如有其他债务,应由责任方个人承担。

七、本协议一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。本协议在双方签字并经婚姻登记机关办理相关手续后生效。

协议人:协议人:

年月日年月日

离婚协议书有子女无财产范本二

男方:_________,____年_____月_____日出生,____族,身份证号:______________,住________________

女方:_________,____年_____月_____日出生,____族,身份证号:______________,住________________

双方于____年_____月_____日登记结婚(结婚证号码),并生有名婚生子/女__________。现因原由,造成夫妻感情破裂,确无和好的可能,故双方本着平等、自愿的原则,达成如下协议:

1、双方自愿解除夫妻关系。

2、婚生子由方直接抚养,抚养期间,______方承担婚生子的抚养费_________元,婚生子的医疗费由_____方承担,婚生子的教育费由_____方承担,婚生子的保险费由方交付;

直接抚养方应悉心抚养婚生子,不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为;非直接抚养方有非直接抚养的抚养权、教育权、监护权;任何一方都有维护对方良好形象的义务,不得对婚生子进行有损于对方形象的说教;任何一方对婚生子身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权;双方都确认无其它共同生育的婚生子及其胎儿。

3、每个月,非抚养方可以探望婚生子_________次,也可以到学校探望,每周可与婚生子共同居住__________天,寒暑假可以共同居住__________天,抚养方有协助的义务;探望权的行使以不影响学业为准。

4、双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自全部的约定;双方认可婚后个人随身物品归个人全部。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

婚前财产:男方女方婚前个人债权债务.婚姻存续期间个人债权债务:

5、双方无共同财产

6、______方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的全部权:_____市______号,房产约______平方米(已装璜),价值约_____万元;彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件,总计约_______元;同时取得该房产的国用字第号国有土地使用权。

方在自离婚证领取之日起取得下列夫妻之间共同财产的全部权:

共同债权债务分担:________________________

7、双方确认无其它共同债权、无共同债务。

8、方在本协议书具有法律效力后内搬出原住房,方有协助的义务,方有日内协助过户的义务;方自行承担房屋的水、电、电话、汽、物业等费用;在共同居住的期间内水、电、电话、汽等费用由_____方承担。

9、双方确认方身体状况健康,经济帮助的必要。方应支付元补偿给对方。

10、双方确认对方是完全民事行为能力的人,没有严重的精神病,能够自行处分自己的行为和财产。

11、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约_____________金元。

12、除了第11条之外,一方违约应承担违约金_____________元。

13、本协议经双方签字后,待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

14、本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份。

15、其它约定:___________________________________

甲方:___________________年_____月_____日

乙方:_________________年_____月_____日

离婚协议书无子女无财产篇二

离婚协议书有子女无财产一

男方:,×年×月×日出生,民族:×族,工作单位:,现住址:。

女方:,×年×月×日出生,民族:×族,工作单位:,现住址:。

双方于×年×月×日在×市×城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《民法典》的规定达成如下协议:

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女的抚养:

1、双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿,取名:,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)×元,在每月×号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

2、男方/女方(注:指未直接抚养的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。

三、因婚前签订了婚前财产协议,不存在夫妻共同财产

四、离婚后住房的安排:

男方住:

女方住:

五、本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份。

六、其他协议事项:

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方:

女方:

____年__月__日

____年__月__日

离婚协议书有子女无财产二

男方:某某,男,汉族,年月日生,住,身份证号码:

女方:某某,女,汉族,年月日生,住,身份证号码:

男方与女方于年月认识,于年月日在登记结婚,婚后于年月日生育一儿子/女儿,名。因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权:

儿子/女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号:)。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、因婚前签订了婚前财产协议,不存在夫妻共同财产

四、违约责任的约定:

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(/按支付违约金)。

五、协议生效时间的约定:

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向x人民法院起诉。

男方:

女方:

____年__月__日

____年__月__日

离婚协议书无子女无财产篇三

男方:某某,男,汉族,_年_月_日生,住____________,身份证号码:_______________

女方:某某,女,汉族,_年_月_日生,住____________,身份证号码:_______________

男方与女方于_年_月认识,于_年_月_日在_登记结婚,婚后于_年_月_日生育一儿子/女儿,名_。因_致使夫妻感情确已破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权:

儿子/女儿_由女方抚养,随同女方生活,抚养费由男方全部负责,男方应于_年_月_日前一次性支付_元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费_元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的______银行帐号:__________)。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

三、因男女双方并无共同财产,所以对此部分不予约定。

四、债务的处理:

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(/方于_年_月_日向______所借债务由_方自行承担……)

五、经济帮助及精神损害赔偿:(需要才写,不需要可以不写)

六、违约责任的约定:

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金_元给对方(/按支付违约金)。

七、协议生效时间的约定:

本协议与某年月日生效,对协议双方均具有约束力。

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向______人民法院起诉。

男方:______女方:_______

签名:______签名:_______

_年_月_日 _年_月_日

离婚协议书无子女无财产篇四

离离婚协议书有子女无财产范文一

甲方(男方)姓名:______性别:______身份证号码:______住址:______

乙方(女方)姓名:______性别:______身份证号码:______住址:______

甲乙双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚,甲乙双方无财产、无子女。现因双方____不和,导致夫妻双方感情已然完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:

第一条甲乙双方自愿协议离婚。

第二条子女抚养

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女,故不涉及子女抚养事宜。

第三条夫妻共同财产的分割

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产,故不涉及分割共同财产。

第四条甲乙双方婚前个人财产的确认

1.甲方婚前个人财产归甲方个人所有

2.乙方婚前个人财产归乙方个人所有

第五条债权债务的处理

1.甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

2.如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式的法律责任。

第六条一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方

有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

第七条帮助

因生活困难,______同意一次性支付补偿经济帮助金______元给______。上述应支付的款项,均应于______年______月______日前支付完毕。

第八条违约责任的约定

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(按支付违约金)。

第九条协议生效时间的约定

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

第十条争议解决办法合同范本

如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。(以下无正文)

甲方(签名):______乙方(签名):______

______年______月______日

离离婚协议书有子女无财产范文二

男方协议人:身份证号:

女方协议人:身份证号:

我俩于20xx年**月**日在**市**区民政局婚姻登记处登记结婚。结婚证字号:号。我俩因感情破裂,现自愿离婚。经双方充分考虑、协商,对离婚事项达成如下协议:

一、双方自愿离婚。

二、子女抚养

双方在婚姻关系存续期间没有子女,故不涉及子女抚养事宜。

三、财产分配

双方在婚姻关系存续期间没有共同财产,故不涉及分割夫妻共同财产。双方婚前各自的财产归各自所有。四、债权债务处理

双方在婚姻关系存续期间无共同债权债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。如男方或女方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式的法律责任。

我俩具有完全民事行为能力,对自己的意愿和签署的协议负完全责任。我俩自愿离婚,完全同意本协议书的各项安排,亦无其他不同意见。

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,双方在婚姻登记机关签字后生效。

协议人签字或指纹:

男方协议人:女方协议人:

年月日年月日

离婚协议书无子女无财产篇五

因夫妻感情的破裂,双方决定离婚,双方无子女也没有共同财产,那么,这种情况的离婚协议书是怎么写的呢下面为大家介绍,欢迎参考。

无子女无财产离婚协议书

甲方(男方)姓名: 性别: 身份证号码:

住 址:

乙方(女方)姓名: 性别: 身份证号码:

住 址:

甲乙双方于________年____月____日在 市民政局登记结婚,甲乙双方无财产、无子女。现因双方 不和,导致夫妻感情完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:

第一条 甲乙双方自愿协议离婚。

第二条 没有子女抚样

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女,故不涉及子女抚养事宜。

第三条 夫妻共同财产的分割

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产,故不涉及分割共同财产。

第四条 甲乙双方婚前个人财产的确认

1. 甲方婚前个人财产归甲方个人所有

2. 乙方婚前个人财产归乙方个人所有

第五条 债权债务的处理

1. 甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

2. 如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式的法律责任。

第六条

一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

第七条 帮助

因 生活困难, 同意一次性支付补偿经济帮助金给 。上述应支付的款项,均应于________年____月____日前支付完毕。

第八条 违约责任的约定

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金给对方(按 支付违约金)。

第九条 协议生效时间的约定

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

第十条 争议解决办法

如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

甲方(签名):

乙方(签名):

________年____月____日

离婚协议书无子女无财产篇六

_________民政局:

_________(男)与_________(女)自________年结婚以来,长期感情不合,双方经协调决定离婚。现就家庭财产分割的有关事宜达成如下协议:

1.夫妻关系存续期间财产包括_________,存款_________元,以及家庭日常用具若干。由于女方抚养孩子,家里的财物_________只取走自己的衣物、书籍,其余均归女方所有。

2._________婚前财产仍归各自所有,双方对各自所有物并无争议。

3._________现住房,系男方单位所有。_________待离婚申请批准后自动搬出。

以上协议是_________(男方单位)工会主持下,本着平等、自愿原则进行的,希望民政机关予以认可。

本协议一式____份,男女双方各____份,见证人____份。

男方(签字):_________女方(签字):_________

________年____月____日________年____月____日

离婚协议书无子女无财产篇七

男方:______,______年______月______日出生,民族:______族,工作单位:______,现住址:______。

女方:______,______年______月______日出生,民族:______族,工作单位:______,现住址:______。

双方于

______年______月______日在______市______城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因______(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《 》的规定达成如下协议:

(

一、)男方______与女方______自愿离婚。

(二)子女的抚养:

1、双方于______年______月______日生育有一儿子/女儿,取名:______,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)______元,在每月______号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。

高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

2、男方/女方(注:指未直接抚养的一方)可在每月的第______周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。

如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。

儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。

(三)本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份。

(四)其他协议事项:______

立协议人:

男方:______(签章)女方:______(签章)

______年______月______日______年______月______日

离婚协议书无子女无财产篇八

甲方:________________,男,________年________月________日生,汉族,住________________________。

乙方:________________,女,________年________月________日生,汉族,住________________________。

甲乙双方经人介绍认识于________年________月________日登记结婚,婚后无子女。由于婚前缺乏了解,婚后发现双方性格不合,无法共同生活,现就离婚事宜达成协议如下:

一、甲乙双方自愿协议离婚。

二、婚后无共同财产三、婚后无共同债权。

三、婚后无共同债务。本协议一式三份,甲乙双方各持一份,一份存档,自双方签名之日起生效。

甲方:________________乙方:________________

________年________月________日________年________月________日

离婚协议书无子女无财产篇九

男方:________________,_______年_____月_____日出生,住_______市_______路_____号,身份证号:_____________________。

女方:________________,_______年_____月_____日出生,住_______市_______路_____号,身份证号:_____________________。

男女双方于______年_____月_____日在_____民政局(办)办理结婚登记手续。______年_____月_____日生育一子_______。因协议人双方性格不合,夫妻感情破裂,无法继续共同生活,已无和好可能。现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、男女双方自愿离婚。

二、儿子_______由女方抚养,由男方每月给付抚养费_______元,在每月_______号前付清;直至付到成年为止。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。

风险告知:在双方对孩子的抚养权达成一致共识的情况下,对于抚养费的给付问题,一般可以约定抚养费给付到孩子年满18周岁,或可以独立生活为止。

三、双方婚姻关系存续期间共同财产,各自名下银行存款归各自所有。

双方有夫妻共同财产座落在_______路_______小区_______室商品房一套,价值人民币_______万元,现协商归女方_______所有,由女方一次性给付男方_______现金_______万元,此款在本协议签订后的7天内付清;此房内的家用电器及家俱归女方_______所有(注:家具清单可另行签订附件,清点好应有的家具和数量)。房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。

四、双方婚姻关系存续期间无共同债权、债务纠纷。今后若发现,谁经手谁负责,若因男方/女方对外借款导致男方/女方承担责任的,可向对方全额追偿。

风险告知:该条款可能只对内部有效,不能对抗债权人,但依据本条款,承担责任后可以向对方追偿。现在债权人要证明属于夫妻共同债务,难度很大,一般都是认定为个人债务。

五、本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费_______元。上述男方应支付的款项,均应于______年_____月_____日前支付完毕。

七、任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金_______元给对方。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向_______人民法院起诉。

九、本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,双方各执一份,一份交婚姻登记处备案。

男方: ___________________ 女方:___________________

______年_____月_____日 ______年_____月_____日

离婚协议书无子女无财产篇十

甲方(男方):_____________身份证:________________________________________

乙方(女方:______________身份证:________________________________________

甲乙双方于___________年_________月______日在市民政局登记结婚,甲乙双方无财产、无子女。现因双方不和,导致夫妻感情完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:

第一条?甲乙双方自愿协议离婚

第二条?子女抚养

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女,故不涉及子女抚养事宜。

第三条?夫妻共同财产的分割

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产,故不涉及分割共同财产。

第四条?甲乙双方婚前个人财产的确认

1、甲方婚前个人财产归甲方个人所有

2、乙方婚前个人财产归乙方个人所有

第五条?债权债务的处理

1、甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

2、如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式的法律责任。

第六条一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

第七条?帮助

第八条违约责任的约定

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(按_________支付违约金)。

第九条?协议生效时间的约定

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

第十条?争议解决办法

如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

甲方:___________________________________乙方:__________________________________

_______________年_____________月_______日_______________年_____________月_______日

离婚协议书无子女无财产篇十一

男方:____________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)

女方:____________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)

双方经过充分考虑、协商,现就离婚问题达成协议如下(简述双方离婚的原因):

一、双方在感情上已经完全破裂,没有和好的可能。因此,双方均同意解除婚姻关系(双方是否自愿离婚的意思表示)。

二、明确子女的抚养归属权及抚养费(含生活费、教育费、医疗费等)的负担,并写明给付上述费用的具体时间、方式。在抚养费条款之后,还应当就非直接抚养一方对子女的探望权作出时间、地点等明确具体的约定;

三、因婚前签订了婚前财产协议,不存在夫妻共同财产;

四、对外无债务。

男方:________女方:________

______月__日____年__月__日

离婚协议书无子女无财产篇十二

甲方:______,男,______年______月______日出生,身份证号码:______。

乙方:______,女,______年______月______日出生,身份证号码:______。

甲乙双方于______年______月______日签订了《离婚协议书》并于______年______月______日在______市______区登记离婚,现经双方在自愿、平等、协商一致的前提下,依法就有关问题达成如下协议:

一、《离婚协议书》第一条规定的“共同住房(______)”,系指座落于______市______区______号的房屋。

二、该房屋产权归乙方所有,该房产在办理房改或过户登记到乙方名下过程中,若需补交地价,所需费用由甲方负担。

三、《离婚协议书》的其他条款仍然有效。 本协议书经甲乙双方签字后生效。

本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,公证处存档一份。

甲方: ___________

乙方: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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