危大工程清单报审模板（10篇）危大工程清单报审模板 危险性较大分部分项工程清单 危险性较大的分部分项工程清单 部位及规模 备注 一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3下面是小编为大家整理的危大工程清单报审模板（10篇）,供大家参考。
篇一：危大工程清单报审模板
危险性较大分部分项工程清单
危险性较大的分部分项工程清单
部位及规模
备注
一、基坑支护、降水工程
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过３m但地质条件和周边
环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程。
二、土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽）的土方开挖工程。
三、模板工程及支撑体系（一)各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。(二）混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上;搭设跨度10m及以上；施工总荷载1０kN／m2及以上;集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。(三）承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程(一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程.（二）采用起重机械进行安装的工程。(三）起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架工程（一)搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。(二)附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）悬挑式脚手架工程.(四）吊篮脚手架工程。(五)自制卸料平台、移动操作平台工程。（六)新型及异型脚手架工程.
六、拆除工程建筑物、构筑物拆除工程。
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七、其它（一)建筑幕墙安装工程。(二）钢结构、网架和索膜结构安装工程.(三)人工挖扩孔桩工程.(四）地下暗挖、顶管及水下作业工程.(五)预应力工程.（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程.
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
一、深基坑工程（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。
(二)开挖深度虽未超过５m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑(构筑）物安全的基坑（槽)的土方开挖、支护、降水工程。
二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8ｍ及以上;搭设跨度１8m及以上，施工总荷载１5kN/ｍ２及以上；集中线荷载２０kN/ｍ及以上.
（三)承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。
三、起重吊装及安装拆卸工程（一)采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在１00ｋＮ及以上的起重吊装工程.（二）起重量３0０kN及以上的起重设备安装工程;高度２００m及以上内爬起重设备的拆除工程。
四、脚手架工程（一)搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
2/3...内容来自网络...
（二）提升高度1５0m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
(三)架体高度２0m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除工程(一)可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（二）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
六、其它(一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程.（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程;跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。(三）开挖深度超过16ｍ的人工挖孔桩工程。（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（五)采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程.
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3/3...内容来自网络...
篇二：危大工程清单报审模板
危大工程清单表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
危险性较大分部分项工程清单
危险性较大的分部分项工程清单
一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。
（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。
五、脚手架工程
（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。
（三）悬挑式脚手架工程。
（四）吊篮脚手架工程。
（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。
（六）新型及异型脚手架工程。
部位及规模
六、拆除工程建筑物、构筑物拆除工程。七、其它（一）建筑幕墙安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。
备注
（三）人工挖扩孔桩工程。（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（五）预应力工程。
（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
一、深基坑工程
（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。
（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。
三、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
四、脚手架工程（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除工程
（一）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
（二）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
六、其它（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
篇三：危大工程清单报审模板
危险性较大的分部分项工程申报清单工程名称结构层次工程规模建设单位施工许可证施工单位项目经理监理单位项目总监分部分项工程部位预计开工及结束时间一基坑支护降水工程开挖深度超过3m含3m的基坑基槽支护降水工程米但地质条件和周围环境复杂的基坑基槽支护降水工程二土方开挖工土方开挖深度超过3m含3m的基坑基槽的土方开挖工程三模板工程及支撑体各类工具式模板工程
工程名称
建设单位施工单位监理单位分部分项
工程
危险性较大的分部分项工程申报清单结构/层次工程规模项目负责人项目经理
总监理工程师
内
容
部位、预计开工及结束时间
一、基坑支护、降水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）、支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（基槽）、支护、降水工程
二、土方开挖工程
□开挖深度超过3m（含3m）的土方开挖工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的土方开挖工程
三、危险性较大的切坡、填
方工程
依据《关于进一步深化危险性较大的部分工程安全管理工作的通知》（渝建安发【2016】22号）要求危大工程进行管理的切坡、填方工程
四、模板工程及支撑体系
□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模板、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上□施工总荷载10kN／㎡及以上或者板厚0.22m及以上□集中线荷载15kN／m及以上或者梁截面面积0.44㎡及以上□高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系
分部分项工程
内
容
部位、预计开工及结束时间
五、起重吊装及安装拆卸
工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备自身的安装、拆卸
六、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□新型及异型脚手架工程
七、拆除、爆□建筑物、构筑物拆除工程
破工程
□采用爆破拆除工程
□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程八、其他危险□地下暗挖、顶管及水下作业工程性较大的工□预应力工程程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
建设单位（公章）：
监理单位（公章）：
施工单位（公章）：
项目负责人（签字）：
项目总监（签字）：
项目经理（签字）：
年月日
年月日
年月日
注：1、本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”；
2、凡含有危险性较大的分部分项工程的应详细填写部位、预计开工及结束时间。
篇四：危大工程清单报审模板
工程名称：
危险性较大的分部分项工程总清单报审表
编号：
致：
（项目监理单位）
我单位对本工程涉及的危险性较大的分部分项工程和超过一定规模的危险性较大的分部分项
工程进行了全面梳理，形成总清单，请予以审查。
附：1.危险性较大的分部分项工程总清单2.超过一定规模的危险性较大的分部分项工程总清单
审查意见：
施工项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
项目监理单位（盖章）：总监理工程师（签字）：
年月日
建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：
年月日注：本表一式三份，项目监理单位、建设单位、施工单位各一份。在工程开工前填写。
篇五：危大工程清单报审模板
危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
施工单位监理单位建设单位一、基坑支护、降水工程二、土方开挖工程
三、模板工程及支撑体系
结构层数建筑面积(M2）项目经理总监理工程师项目负责人□开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽)支护、降水工程。□开挖深度超过3m(含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。□各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。□混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上;搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
四、起重吊装及安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。□采用起重机械进行安装的工程。□起重机械设备自身的安装、拆卸。
五、脚手架工程
□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程.□附着式整体和分片提升脚手架工程.□悬挑式脚手架工程。□吊篮脚手架工程。□自制卸料平台、移动操作平台工程.□新型及异型脚手架工程。
□建筑物、构筑物拆除工程。六、拆除、爆破工程□采用爆破拆除的工程.
□建筑幕墙安装工程.
□钢结构、网架和索模结构安装工程。
□人工挖扩孔桩工程。
七、其它
□地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□预应力工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较
大的分部分项工程。
安全管理措施（附后）：
项目经理(签字）：施工单位（公章）
年月日
总监理工程师(签字)：监理单位(公章）
年月日
项目负责人(签字）:建设单位(公章）
年月日
填写说明本工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□"内打“√”,没有的应在“□”内打“×”。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层数建筑面积（M2)
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
建设单位
项目负责人
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程.
一、深基坑工程
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响
毗邻建筑(构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
□工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程。
□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上;施工总
二、模板工程及支撑体
系
荷载15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
□承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg
以上。
□采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装
三、起重吊装及安装拆工程。
卸工程
□起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设
备的拆除工程。
□搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
四、脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
□架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程.
□采用爆破拆除的工程。
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或
粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。五、拆除、爆破工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除
工程。
□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程.。
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索
模结构安装工程。
六、其它
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
□地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大
的分部分项工程。
安全管理措施(附后）:
项目经理（签字)：施工单位（公章)
年月日
总监理工程师（签字)：监理单位（公章)
年月日
项目负责人（签字）:建设单位(公章)
年月日
填写说明
本工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打“√”，没有的应在“□”内打“×”。
篇六：危大工程清单报审模板
工程名称：
危险性较大的分部分项工程月清单报审表
编号：
致：
（项目监理单位）
我单位对
年
月本工程涉及的危险性较大的分部分项工程和超过一定规模的危
险性较大的分部分项工程进行了梳理，请予以审查。
附：1.年月危险性较大的分部分项工程清单2.年月超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
审查意见：
施工项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
项目监理单位（盖章）：总监理工程师（签字）：
年月日
建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：
年月日注：本表一式三份，项目监理单位、建设单位、施工单位各一份。在每月初进行梳理填写。
篇七：危大工程清单报审模板
工程名称:编号：
危险性较大分部分项工程清单报审表
附表二
监理单位：根据建设部（建质【2004】第213号）及本市（沪建建管【2004】第113号)文件要
求，本工程符合上述文件规定的危险性较大分部分项工程清单附后，请审核。附件：本工程危险性较大分部分项工程清单份。本工程须经专家论证的危险性较大
分部分项工程清单份.施工承包单位项目负责人
日期
监理意见：
1、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况□2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容□3、上述确认的危险性较大分部分项工程,应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果，经贵公司技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实施，并报安全质量
监督站备案.□
4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案□
5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收,并形成验收记录台帐□
6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示□
7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督□
8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查□
9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报□
10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证□
总监理工程师：
安全监理人员：
日期：
日期:
注:本表一式四份,由施工承包单位填写，监理、施工、业主、安全质量监督站各一份。
篇八：危大工程清单报审模板
工程危大工程专项施工方案报审表我方已根据单位提供的设计图纸结合国家省市相关标准和规定完成了专项施工方案的编制并经我公司相关部门技术负责人审批现提交审查
关标准和规定，完成了专项施工方案的编制，并经我公司相关部门、技术负责人审批，现提交审查。
附工程专项施工方
案1份。
施工企业（章）年月日建设单位审查意见：
现场负责人签名（公章）：年月日监理单位审查意见：
总监理工程师签名（公章）：年月日设计单位审查意见（含勘查、围护、幕墙）:
设计工程师签名（公章）:
备注：建设单位、监理单位、围护设计单位等相关人员签名后，还应加盖单位章。
篇九：危大工程清单报审模板
基塔坑吊支安护装（方案）报审表
工程名称：纬地·万和府2#3#5#6#楼工程
编号：
致：河南中安工程管理有限公司
(监理单位）
我方已根据有关规定完成了基坑支护施工方案的编制，并经我
单位技术负责人审查，现报送给贵单位，请予审查批准。
附件：基坑支护施工方案
施工单位：河南大鼎建筑工程有限公司项目经理：报送日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：审查日期：
年月日
审查意见：
监理单位：总监理工程师：
审查日期：
年月日
工程名称：纬地·万和府2#3#5#6#楼工程
编号：
致：河南中安工程管理有限公司
(监理单位）
我方已根据有关规定完成了塔吊安装施工方案的编制，并经我
单位技术负责人审查，现报送给贵单位，请予审查批准。
附件：塔吊安装施工方案
施工单位：河南大鼎建筑工程有限公司项目经理：报送日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：审查日期：
年月日
审查意见：
监理单位：总监理工程师：
审查日期：
年月日
施工电梯（方案）报审表
工程名称：纬地·万和府2#3#5#6#楼工程
编号：
致：河南中安工程管理有限公司
(监理单位）
我方已根据有关规定完成了施工电梯安装施工方案的编制，并
经我单位技术负责人审查，现报送给贵单位，请予审查批准。
附件：施工电梯安装施工方案
施工单位：河南大鼎建筑工程有限公司项目经理：报送日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：审查日期：
年月日
审查意见：
监理单位：总监理工程师：
审查日期：
年月日
脚手架（方案）报审表
工程名称：纬地·万和府2#3#5#6#楼工程
编号：
致：河南中安工程管理有限公司
(监理单位）
我方已根据有关规定完成了脚手架施工方案的编制，并经我单
位技术负责人审查，现报送给贵单位，请予审查批准。
附件：脚手架施工方案
施工单位：河南大鼎建筑工程有限公司项目经理：报送日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：审查日期：
年月日
审查意见：
监理单位：总监理工程师：
审查日期：
年月日
模板安装（方案）报审表
工程名称：纬地·万和府2#3#5#6#楼工程
编号：
致：河南中安工程管理有限公司
(监理单位）
我方已根据有关规定完成了模板安装施工方案的编制，并经我
单位技术负责人审查，现报送给贵单位，请予审查批准。
附件：模板安装施工方案
施工单位：河南大鼎建筑工程有限公司项目经理：报送日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：审查日期：
年月日
审查意见：
监理单位：总监理工程师：
审查日期：
年月日
危险性较大的工程量清单（方案）报审表
工程名称：纬地·万和府2#3#5#6#楼工程
编号：
致：河南中安工程管理有限公司
(监理单位）
我方已根据有关规定完成了危险性较大的工程量清单的编制，并
经我单位技术负责人审查，现报送给贵单位，请予审查批准。
附件：危险性较大的工程量清单
施工单位：河南大鼎建筑工程有限公司项目经理：报送日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：审查日期：
年月日
审查意见：
监理单位：总监理工程师：
审查日期：
年月日
安全施生工产组织责设任计制（（方方案案））报报审审表表
工程名称：纬地·万和府2#3#5#6#楼工程
编号：
致：河南中安工程管理有限公司
(监理单位）
我方已根据有关规定完成了施工组织设计的编制，并经
我单位技术负责人审查，现报送给贵单位，请予审查批准。
附件：施工组织设计
施工单位：河南大鼎建筑工程有限公司项目经理：报送日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：审查日期：
年月日
审查意见：
监理单位：总监理工程师：
审查日期：
年月日
工程名称：纬地·万和府2#3#5#6#楼工程
编号：
致：河南中安工程管理有限公司
(监理单位）
我方已根据有关规定完成了安全生产责任制
（方案）
的编制，并经我单位技术负责人审查，现报送给贵单位，请予审查批
准。
附件：安全生产责任制
施工单位：河南大鼎建筑工程有限公司项目经理：报送日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：审查日期：
年月日
审查意见：
监理单位：总监理工程师：
审查日期：
年月日
质量责任制（方案）报审表
工程名称：纬地·万和府2#3#5#6#楼工程
编号：
致：河南中安工程管理有限公司
(监理单位）
我方已根据有关规定完成了质量责任制
（方案）的编
制，并经我单位技术负责人审查，现报送给贵单位，请予审查批准。
附件：质量责任制
施工单位：河南大鼎建筑工程有限公司项目经理：报送日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：审查日期：
年月日
审查意见：
监理单位：总监理工程师：
审查日期：
年月日
篇十：危大工程清单报审模板
建设单位盖章填写说明本项目所含的危险性较大的分部分项工程应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的内打上没有的应在内打根据中华人民共和国住房和城乡建设部危险性较大的分部分项工程安全管理办法建质200987号第四条规定对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单见上表完整性和准确性负法律责任超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次工程规模施工单位项目经理监理单位总监理工预计实施时间一深基坑工程开挖深度超过4m含4m的基坑槽支护降水工程米但地质条件周围环境和地下管线复杂或影响毗邻建筑构筑物安全的基坑槽的土方开挖支护降水工程二模板工程及支撑体系各类工具式模板工程
、附件：危险性较大的分部分项工程清单
结构层次工程规模项目经理总监理工程师内容预计实施时间
工程名称施工单位监理单位分部分项工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）、支一、基坑支护、护、降水工程降水工程□虽未超过3米但地质条件和周围环境复杂的基坑（基槽）、支护、降水工程二、土方开挖工□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）程的土方开挖工程□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；板厚12cm及以上；梁截面三、模板工程及0.3㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对支撑体系独立无联系构件的混凝土模板支撑工程□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量四、起重吊装安在10KN及以上的起重吊装工程装拆卸工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备自身的安装、拆卸
□程□□五、脚手架工程□□□
搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破□建筑物、构筑物拆除工程工程□采用爆破拆除工程七、其□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□新老管线碰接工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）:他
项目经理（签字）：
总监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
施工单位（盖章）
监理单位（盖章）
建设单位（盖章）
年填写说明
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本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称施工单位监理单位分部分项工程内容
结构层次工程规模项目经理总监理工程师预计实施时间
□开挖深度超过4m（含4m）的基坑（槽）、支护、降水工程一、深基坑工程□开挖深度虽未超过4米但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程二、模板工程及□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；支撑体系搭设跨度18m及以上；板厚30cm及以上；梁截面0.40㎡及以上□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg及以上，搭设高度8m及以上的。□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量三、起重吊装安在100KN及以上的起重吊装工程装拆卸工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着式整体和分片提升脚手架工程四、脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易六、拆除、爆破引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事工程故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施，通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程七、其他□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）:
项目经理（签字）：
总监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
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监理单位（盖章）
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本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任。
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