关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结8篇关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结 李谢老师制作医院卫生院欺诈骗取医保基金自查自纠总结报告[键入文档副标题] 李李A谢老师制作，文中城市名称与名字皆为虚拟。 [选取日期]下面是小编为大家整理的关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结8篇,供大家参考。
篇一：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
老师制作 医院卫生院欺诈骗取医保基金自查自纠总结报告 [键入文档副标题]李 李 A 谢老师制作，文中城市名称与名字皆为虚拟。
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医院卫生院欺诈骗取医保基金自查自纠总结报告
为进一步加强我县医保定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，维护医保基金安全，规范医保基金秩序，认真履行《城镇员工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，推动医保基金精细化管理，促进卫生系统行评工作，根据此次的医保检查通知，我院积极响应，立即成立领导小组，由院领导庄生晓拼同志任组长，各人员明确职责，对发现的问题积极整改，查缺补漏，切实维护与保障患者的权益。行医过程中，我院各科室规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境,自查过程中未发现有借卡看病、超范围检查、分解住院等欺诈骗保违规现象，现将此次自查情况总结报告如下：
1、我院严格执行医保政策，认真履行医保服务协议，合法合规使用医保基金，未发生欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。
2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。
3、未发生将医保不予支付的医药项目变通记入医保基金、将不符合条件的参合人员办理特殊疾病、利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。
4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。
5、无违反医保规定，造成医保基金流失的其它行为发生。
6、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。
7、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。
8、 我院所有病人诊疗项目均按病情需要进行，按照《临床用药常规》等要求规范用药 9、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药的。
10、严格财务管理，完善各项财务制度。由专人具体负责资金的管理 及使用，医院定期不定期的开展资金的自查及监管，保证了资金的正常使用及安全。
今后我院还将在贵局的领导下，严格执行医保服务协议各项管理规定，把整改措施落到实处，重点梳理、集中检查、不
留死角，全面开展打击欺诈骗保专项治理工作，避免欺诈骗保、过度治疗等情况的发生，提高自己的医疗水平及服务质量，争取实实在在、明明白白为老百姓看医治病，为我县的医疗事业做出应有的贡献。
总之，我院通过严格对照县医保局《基本医疗保险定点医院评价参考指标》等要求，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到 A 级的等级。
篇二：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
老师制作 卫生院医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查自纠工作总结汇报 [键入文档副标题]李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]
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卫生院 医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查自纠工作总结汇报
为了贯彻落实市医保局关于打击欺诈骗保的专项治理会议精神，切实保障医保基金安全，我院领导高度重视，亲自安排部署，加强行业自律，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，严厉杜绝欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局、省、同时立即召开专题会议，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围，现就工作情况汇报如下：
一、自查 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地医保宣传栏被围蔽医保咨询和投诉电话标识也被围蔽。
2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字医务人员承担风险较大； 3、需规范医疗行为个别医生医疗行为欠规范严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。
二、自纠 (1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系根据最新的医保政策已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话并向患者派发相应医保宣传资料。同时我院积极组织医务人员学习医保政策及时传达和贯彻有关医保规定。经过对我院医保工作的进一步整改使该院医保工作更加科学、合理使该院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高加强了责任心严防了医保资金不良流失。
(2）我院召开中层领导干部会议甄甄贾贾院长强调科内医务人员必须在证件复印件填写“人证相符”字样并签字医保管理小组定期抽查发现有漏写人证相符”字样并签字现象将按我院医保管理制度执行对违规医务人员进行批评和处罚。
(3）规范医疗行为治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝私自检查、乱收费、乱延长住院天数、收治不符合住院病人、制造假病历等现象。
我院于 XXX 月 XXXX 日晚召开全体医生、护士、党员严厉打击欺诈骗保自查自纠大会我院领导班子按照近期展开医保自查自纠行动强调医务人员以 XXXX 事件为警戒教育必须在日常工作中规范医疗行为不能出现冒名顶替、挂床等行为；病案书写及时率要提高病案室要加大监督、管理力度；在患者入院
后要根据初诊检查和病史等实际情况为患者开针对性的检查项目不可以在电脑上点击生成套餐式检查（验）从而造成检查不对症现象；同时用药要规范、要对症治疗既是尊重患者病情又是对参保群众负责。针对本次检查中发现的问题我院已切实有效的整改措施和开专题会议进一步加大医保基金的督查力度、审核力度。
为维护广大参保群众享受较好的基本医疗服务我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理、收费规范等工作提高我院提高服务意识和服务水平严把政策关从细节入手不断完善各项制度力争把我院的医保工作推向一个新的高度。
篇三：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
中所有名称都为虚拟。虚拟县医疗保障局2021 年开展打击欺诈骗保专项治理工作总结报告 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作 [选取日期]
虚拟县医疗保障局 2021 年开展打击欺诈骗保专项治理工作总结报告
（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）
为扎实做好打击欺诈骗取医疗保障基金工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，加强医疗保障基金安全合理使用和风险防控，保障医疗保险基金安全，努力构建一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局，维护参保人员合法权益，按照《省医疗保障局关于认真作好“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理活动有关工作的通知》和《市医疗保障局关于开展全市医疗保障打击欺诈骗保专项治理活动的通知》文件要求，结合我县实际，在辖区内开展了“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”专项治理行动，取得了一定的工作成效。现将有关工作开展情况总结汇报如下：
一、工作开展情况 （一）提高站位，加强组织领导。根据专项治理工作方案要求，为深入贯彻落实加强医保基金监管、打击欺诈骗保各项会议精神，认真做好 2021 年打击欺诈骗保专项整治行动，加
强基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。经研究决定成立打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班，组成人员如下: 组长: 虚拟贾贾 副组长: 庄甄晓苏 庄甄晓李 成员:庄甄哓淘、甄庄哓唯、甄庄哓船 工作专班下设办公室在县医保局，办公室主任由甄庄哓苏同志兼任，工作专班办公室成员由基金监管办公室全体人员组成，主要负责打击欺诈骗保专项整治行动的组织协调、监督检查等工作。并于 2021 年 4 月 8 日、10 月 18 日分别印发了《虚拟县医疗保障局 2021 年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》、《虚拟县医疗保障局 2021 年打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动方案》，明确了专项治理打击重点、工作安排和工作要求，在全县各医保定点医疗机构、定点零售药店持续开展打击欺诈骗保专项治理工作。
（二）广泛宣传，营造舆论氛围。根据国家、省、市关于开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动的有关要求，于 4 月 4 日在县城飘城无一梦广场举行了虚拟县“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月启动仪式。启动仪式上，
通过电视宣传报道、制作宣传展板、悬挂宣传横幅、发放宣传资料、播放宣传动漫、设立举报电话、《虚拟县智慧医保》公众号等方式广泛宣传。同时，根据县医保局安排布署，各定点医疗机构、定点零售药店组织相关医务人员、乡村医生、药店工作人员学习打击欺诈骗保相关文件、案件通报、宣传动漫，并在醒目位置摆放宣传展板、悬挂宣传横幅，在全县营造打击欺诈骗保的浓厚氛围，共同维护医保基金安全。
（三）多措并举，强化打击力度。根据有关工作要求，结合我县实际，重点围绕医疗机构虚构服务、定点药店串换项目、健康扶贫“四道医疗保障线”等方面进行稽核检查。一是县医保局成立了两个稽核小组，分片区到各定点医药机构，采取病历抽查、病房核查、核对账目、电话回访等多种稽核检查方式，多渠道、广覆盖地开展稽查工作。二是严格落实“一审三控七查”制度，通过日常稽核、待遇审核等措施，加大了对定点医疗机构、定点零售药店的稽核检查力度，对待遇稽核检查发现违规行为的定点机构下发了《整改通知书》并限期整改。2021年 11 月 14 日领县医保局交叉检查组、11 月 20 日虚拟市医保局交叉检查组对我县部分定点医药机构进行了交叉检查，目前，已完成省市交叉检查组检查发现问题的整改。截止 12 月15 日，已完成县域内 345 家定点医疗机构的检查，覆盖率达
100%，查处违规定点医药机构 25 家，追回扣回违规资金 88万元。
二、存在的问题 医疗稽核力量薄弱，监管难度不断加大。县医保局现有25 名工作人员（包括经办机构人员），稽核人员仅有 5 人，承担全县 345 家定点医药机构的医药服务监管。在实施监管过程中，由于缺乏专业稽核人员，加上定点医药机构点多面广，监管手段相对滞后，实地调查取证较为困难，稽核成本和稽核难度不断增加，致使稽核力度和范围往往停留在以点带面，难以做到面面俱到。
三、下一步工作打算 （一）加强政策宣传。通过媒体、微信公众号等宣传渠道，强化正面宣传引导，以打击欺诈骗保典型案件为警为戒，积极营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。
（二）创新工作机制。强化内控制度建设，建立专项检查和日常检查相结合的长效机制，开展对稽核岗位人员的业务培训，不断提高稽核人员业务水平。创新监管手段，充分发挥智能监控系统作用，切实加强对定点医药机构的监管。
（三）加大处罚力度。与卫健、市管质监、公安等部门加
强联合惩戒，对严重违规的，依法吊销执业资质和行医资格，对涉及触犯刑法的违法行为，及时移送公安机关，增加其违规成本，从源头避免医保基金的流失。
篇四：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
院卫生院打击欺诈骗取医保基金自查总结报告 [键入文档副标题][选取日期] 文中所有名称都为虚拟。
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医院卫生院打击欺诈骗取医保基金自查总结报告
（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）
为巩固打击医疗保障领域欺诈骗保专项行动成果，进一步规范医疗机构的诊疗服务，整顿医疗保障运行秩序，维护医保基金的安全使用，推动建立医保基金的长效监管机制，确保医保基金平稳可靠运行，根据虚拟市医保局《关于印发虚拟市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案的通知》精神，为确保我院医保、新农合工作的规范运行，我院积极组织医院职工对我院医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下：
1、 我院严格执行新农合政策，认真履行服务协议，合法合规使用新农合基金，未发现欺诈、骗取新农合基金等违法违规行为。
2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。
3、无将新农合不予支付的医药项目变通记入新农合基金、将不符合条件的参合人员办理特殊疾病、利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。
4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。
5、无违反新农合规定，造成新农合基金流失的其它行为发生。
6、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取新农合基金的行为发生。
7、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。
8、 我院所有病人诊疗项目均按病情需要进行，按照《临床用药常规》等要求规范用药 9、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药的。
10、严格财务管理，完善各项财务制度。由专人具体负责资金的管理及使用，医院定期不定期的开展资金的自查及监管，保证了资金的正常使用及安全。
此次专项整治行动坚持监督检查全覆盖与综合治理抓重点相结合、自查自纠与抽查复查相结合、专项整治检查与年度协议考核相结合的原则，主要采取现场检查、抽查病例、走访调查、突击检查的方式开展，进一步规范医疗服务行为和落实医保管理制度，着力解决医保政策执行不到位、制度落实不严、医药机构内部管理松懈等问题，坚决杜绝医保领域违法违规问
题发生，达到堵漏洞、强监管、重惩罚、严震慑的目的，有效维护基金安全，提高了我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，促进了我县医保事业健康发展。
打击欺诈骗保领导小组 名单
（名单根据实际情况自行修改）
为确保专项治理工作顺利进行，成立虚拟县“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项治理工作领导小组，负责统一组织实施专项治理工作。其成员组成如下：
组长：庄甄晓李 副组长：庄甄晓苏、庄甄晓唯、庄甄晓泉 成员：庄甄晓艾、庄甄晓船、庄甄晓淘 领导小组下设办公室，由庄甄晓任办公室主任，负责办公室日常工作和综合协调。
篇五：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
保局单位开展打击欺诈骗取医保基金活动总结报告 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
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医保局单位开展打击欺诈骗取医保基金活动总结报告
（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）
医疗保障基金涉及千家万户，是广大群众的“救命钱”,上级部门高度重视医保基金安全问题。自 2018 年开展的打击欺诈骗保专项行动和专项行动“回头看”虽然取得了初步成效，但欺诈骗保还没有得到根本遏制，“不敢骗”高压态势尚未形成。为了强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，根据国家医疗保障局《关于开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”活动的通知》要求，我县各部门相互联动，积极开展各项工作，现将工作情况总结如下：
一、加强组织领导。
打击欺诈骗保是当前医疗保障部门的重要政治任务，适宜有效的宣传能够最大限度争取社会共识，团结群众，形成打击骗保的高压态势。结合实际，此次专项行动由县医保局牵头，成立由县医保局、县卫健委、县公安局、县市监局四部门组成的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组，成员如下：
组长：甄生哓淘 副组长：甄生哓苏 成员：各部门负责人 领导小组下设办公室，基金监管分管领导兼任办公室主任，基金监管股负责人甄生哓唯同志兼任办公室副主任。制定了虚拟县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案，确保宣传形式易接受，宣传范围覆盖宽，宣传效果有声势。
二、认真组织、丰富宣传方式。
活动月期间，虚拟县以县城人口相对密集的漂城无一梦广场、部分乡镇定点医疗机构及定点医药机构等主要场所建立宣传阵地，组织专项治理领导小组成员单位集中发放宣传折页，宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规政策和健康脱贫贫困人口保障政策，强化定点医药机构和参保人员法制意识，解读欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法。加强信息公开，接受群众咨询，鼓励群众积极参与到打击欺诈骗保行动中来，提升广大居民对医疗保障政策和医疗保障民生工程的知晓率，在定点医疗机构门诊大厅、住院窗口和医保经办窗口定点医药机构醒目位置张贴宣传海报，在有电子显示屏的定点医疗机构和定点医药机构播放宣传标语。活动现场县人民医院还安排医护人员为群众提供志愿医疗服务。经统计，本
次宣传活动发放各类宣传资料 1000 余份，接受群众咨询和医疗服务百余人次，为维护我县医保基金安全和切实保障民生营造了良好氛围。
三、推动工作任务落实，明确专项检查重点。
此次专项行动检查范围是全县范围内医保协议定点医疗机构和协议定点医药机构，聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点：一是定点医疗机构通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院治疗，违规减免费用、降低入院标准等问题，集中收取、留存、盗刷、冒用参保人员社保卡，套取医保基金及其他违反医保法律法规等问题。二是重点检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。以协议零售药店、参保（合）人员为主要检查对象，以药店购药服务为主要检查内容，对于欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为发现一起，上报并查处一起，高悬监督执法利剑，通过此次的专治检查活动，截止目前，全县共核查协议医疗机构 12 家，其中医院 5 家、村卫生室 7 家，巡查参保患者 88 人次，核减定点医疗机构不合规费用 12321 元。协议定点医药机构 6 家。暂未发现欺诈骗保及医疗文书管理不规范等违规行为。
整改措施：下一步我县将加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。强化医保服务协议管理，完善医保信息监管，同时，健全完善举报奖励等基金监管长效机制，坚决维护好医保基金安全，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。
篇六：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
位部门开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动工作总结 [键入文档副标题][选取日期] 文中所有名称都为虚拟。
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单位部门开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动工作总结
为加强我县医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，强化定点医药机构参保人员法制意识，形成全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，按照上级统一安排部署，在全县范围内开展“打击欺诈骗保维护基金安全”活动，按照国家医疗保障局的会议精神，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围，组织开展打击“四假”专项整治工作，重点打击定点医药机构涉嫌“假病人”“假病情”“假票据”等问题的欺诈骗保专项整治行动。现就工作情况汇报如下：
一、高度重视，成立领导小组 为确保活动取得实效，决定成立开展“打击欺诈骗保维护基金安全”活动领导小组。成员如下：
组长：医疗保障局甄生晓苏
副局长 副组长：医疗保障局甄生晓唯
主任
成员：甄生晓拼、甄生晓淘 领导小组下设办公室，办公室主任由甄生晓同志兼任，办公室负责“打击欺诈骗保维护基金安全”活动组织协调、指导、督促、检查、总结等工作。
二、凝聚整治合力，形成专项治理高压态势 我县及时出台全县医保领域突出问题系统治理实施方案及打击医疗欺诈骗保行为专项整治工作方案，明确工作重点及责任分工，并组织医学、财务、法律等专业力量，采取现场检查、联合检查等方式，对全县定点医疗机构共开展监督检查240 家次，查处违法违规机构 50 家次。县纪委监委、县医保局联合发布《关于限期主动说清内外勾结欺诈骗保问题的通告》，深入开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，并依托微信公众号、新闻媒体等渠道有奖征集问题线索20 个，查实 15 个，处理医药机构 5 家，参保人员 5 人，60家定点医药机构在限期内主动退缴违纪违法医保基金 20 余万元。
三、升级手段方式，精准打击违法违规行为 县纪委监委督促全县各级定点医疗机构对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改，并聚焦异地就医、手工报销等关键环节，以不低于 10%的比例对定点医药机构进
行抽查复查，目前累计抽查复查定点医药机构 200 家次，追缴医保基金 20 余万元。依托大数据筛查分析技术，紧盯有住院资质的定点医疗机构实时监测结算数据，通过对异常行为进行分析，及时发现问题线索。目前，共提取 20 家定点医疗机构数据 2 万余条，依法追回违规违约本金 20 余万元。
四、健全制度机制，推动监管体系有效覆盖 同时，全县建立医保、卫健、市场监管等 11 部门参与的联席会议制度，多部门参与对医药机构筛查审核，探索建立信用监管体系；积极向纪检监察机关移送问题线索，强化与公安部门联系合作，目前已移送司法机关欺诈骗保案件 12 件，2人被判处有期徒刑。组建医保基金社会监督员队伍并出台相关管理办法，聘用 20 余名人大代表、政协委员、群众代表，对全县定点医疗机构、定点零售药店进行监督和暗访；引进第三方会计师事务所、商业保险机构参与监督管理，主动邀请新闻媒体参与现场检查，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
自重点行业领域突出问题系统治理工作开展以来，我县始终把保障医保基金安全作为重要任务，持续开展医疗欺诈骗保行为专项整治，严查重处“假病人”“假病情”“假票据”等问题，追回医保基金 20 余万元。
篇七：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
中所有名称都为虚拟。单位 2021 年打击欺诈骗取医保基金专项行动回头看检查情况工作总结报告 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作 [选取日期]
单位 2021 年打击欺诈骗取医保基金专项行动回头看检查情况工作总结报告
为确保医疗保障制度稳步实施，维护医保基金运行安全，实现医保基金效益的最大化，提高医保基金的使用效率。根据《关于印发开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动回头看工作方案的通知》文件要求，我局对全县定点医药机构开展“回头看”专项行动，重点对前期打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动检查中存在问题的、群众反映举报的、医保报销增长异常的定点医药机构及报销金额较大就诊异常的参保人进行全方位的稽查，现将活动开展情况总结如下：
一、稽核检查情况 我单位和各管理部协同城乡居民医疗合作服务中心、XXX分公司社保事业部工作人员分别对定点医疗机构、定点零售药店和手工报销金额较大的参保人材料进行全方位的稽查。
（一）医疗机构稽核情况 医疗机构稽查人员于 2021 年 11 月 5 日至 13 日分成多个小组，同时对抽查的 12 家民营或改制的定点医疗机构开展深
度的全面稽查工作。本次检查存在主要问题有：
（1）不合理收费形式多样：超量收费、手术分解收费、重复收费、打包检验收费、无医嘱收费、有医嘱无报告单或无治疗记录收费、康复理疗数量超常规等。其中有医嘱但无治疗记录的收费是比较常见的，本轮检查发现新的现象，即各项检查、治疗有医嘱，或医嘱用量次数增加，但未全部实施检查或治疗，如一天两次的治疗只进行一次，一次治疗中没有足量规范全程施治，仍予以收费，这种情况大有抬头之势。
（2）项目设置与对应选择不准确：个别项目医院数据库对应错误。临床实施的诊疗缺乏严格的选择与之对应的项目名称，常常套用高价项目收费，或有所关联的项目广加收费。如微波治疗 XX 元/每部位，二级医院对应收费：咽（鼻）部特殊治疗 XXX 元/次，或经肠镜特殊治疗 XXX 元/次，或直肠肛门特殊治疗 XXX 元/次类似项目；如医嘱开“尿常规”、“血常规”，清单收费是“尿液分析”、“血液分析”。
（3）降低入院指征及过度治疗：一是入院标准低，如常见颈、腰椎盘突出症或退行性病变患者，无明显限制性活动与功能障碍、生活完全可以自理、门诊可以诊治的却大量收入住院。并且理疗治疗项目多、数量大、费用高。二是收住入院后过度检查，相当部分是进行无痛胃、肠镜的检查，各部位彩超、
CT、MR，全套的体检化验、尤其全套的肿瘤标志物检测等。三是限制性药品的使用把关不严、各种一次性耗材的大量使用。四是门诊检查患者劝转入住院，个别入院后开具的医嘱有收费无执行或部分执行。
（4）层出不穷的医疗耗材与器械：各家医院有多达十多项的低值一次性耗材收费，屡禁不止，不断翻新。同时特殊的与时俱进的高值材料在不属于除外内容时已然收取全额或部分费用，如一次性双极射频等离子体手术电极，各型号价格XXX 元/把，XXXX 元/把，XXXX 元/把。
（5）总额预付结算额提前超标：2021 年纳入总额预付方式结算的二级医疗机构，多家已在 9 月份左右控制指标就已达到预付总额标值。造成前松后紧的原因，就在于上述四个主要问题的广泛表现，如传统的下鼻甲、扁桃体、会厌囊肿切除术、声带息肉摘除术总费用因高值材料的使用，这 5 例手术总费用为 XXXX 元，平均每例 XXX 元，高出传统方式数倍。
（6）精神病医院实际住院人数远超核定床位数（全县共象）：本次抽查的精防院核定床位数 XXX 张，当日在院病人 XXX人（含自费 XXX 人），病房共有医师 XX 人，护士 XXX 人。且病房设置仅为半高隔墙全层通透大厅模式。床位均按普通病房床位费-三人间县区级每日 XXX 元收取。
（7）病历管理与书写不规范：民营医疗机构病历完成不及时、书写不规范、诊疗项目无记录或不明确、病程记录不能反映病情变化与诊疗措施的实施。部分报告单缺失，或报告单检查、报告日期错误。如医嘱开“抗体五项”、“传染病八项检测”，清单收手术前需要进行的全套“感染性疾病筛查”项目的检测共四类八项；“免疫全套”；“全腹彩超”部位指向不明、造成超项目范围收费；术后镇痛无医嘱等。
（二）医保医师稽核情况 通过对病人进行电话回访，审查医生的门诊处方、住院医嘱等材料，发现县中西医结合医院两个医保医师存在利用参保人社保卡，多次开药（病人实际未拿到药）套取医保基金的行为，涉及医保基金 XXXX 元。我单位已暂停这两位医生的院内处方权、暂停行政职务，同时将移送公安部门受理。
（三）零售药店稽核情况 定点零售药店主要是检查进销存台账，是否存在串换物品、套取参保人员个人账户资金等行为。本次行动发现的问题主要有：
1、定点零售药店摆放和销售食品、日用品、化妆品。
2、发现使用社会保障卡购买的药品清单与实际所购的药品不相符。
3、违规集存他人社保卡并套取医保基金。
4、未严格核对社保卡信息，由他人代为购药未按规定核对登记。
5、正常营业期间执业药师不在岗销售处方药。
6、电子监控不能覆盖整个营业区域。
（四）参保人稽核情况 重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：对 2020 年以来住院医疗费用超过 XXX 万元的票据全面复查，结合智能监控数据，对 5 万元以下票据进行抽样复查。发现的问题有：
1.特殊门诊医疗费用中体检项目费用占比逐渐攀升，以恶性肿瘤及重症尿毒症患者尤为突出。
2.虚假报销材料骗取医保基金。通过电话回访、邮件、传真、快递等途径向各医院发协查函，目前已发现虚假报销 1条，追回医保基金 XXXX 元（参保人员主动退款），我单位已暂停该参保人参保资格，并将移送公安机关受理。
二、处理情况 根据《虚拟市医疗保障管理局 虚拟市卫生和计划生育委员会关于印发<虚拟市基本医疗保险定点医疗机构量化管理办法（试行）>的通知》、《2021 年度虚拟市基本医疗保险定点医
疗服务协议》（以下简称协议）等文件规定，本次“回头看”行动将暂停 3 家定点医疗机构，暂停时间从 2021 年 XXX 月 XXX日起 三、下一步工作要求 （一）分析问题，及时整改。对本次打击骗取医保基金行为“回头看”专项行动中发现的问题，要求定点医药机构逐项落实整改、举一反三，规范医疗服务行为，合理诊疗，遵从医疗服务价格收费，严格执行医保各项规章，履行医保服务协议，对医疗保险费用进行动态分析，主动控制医疗费用的不合理增长。
（二）加强沟通，形成机制。督促定点医药机构要动态掌握政策变化，及时组织工作人员认真学习医保政策法规，督促相关人员遵守医保协议，严格执行医保各项规章。
（三）再接再厉，确保成果。我单位将继续做好全县定点医药机构的日常稽核工作，特别是对本次“回头看”行动中发现问题较多的医药机构，重点检查医药机构对问题是否及时整改落实，确保本次专项行动得到落实，通过严查、重罚医药机构的违约行为，进一步规范医药机构的医疗服务行为，提高服务质量，更好地服务广大参保群众。
篇八：关于开展死亡人员参保信息骗取医保基金排查的工作总结
保领域打击欺诈骗保工作情况 总结报告市医保局按照、省、市有关决策部署，以承接医保基金管理方式创新试点为契机，以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）为重点，坚持标本兼治、综合施策，与公安等部门密切配合，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为，切实维护医保基金安全和广大参保人员合法权益，取得较好成效。现将有关情况通报如下：
一、2 2022 年工作开展情况
（一）以专项行动为依托，进一步建立精准监督检查机制。年初，印发了《2022 年全市医保基金综合管理工作方案》,对全年医保基金管理各项行动进行部署。一是组织自查自纠。通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，已主动退回医保基金 2000 余万元。二是开展专项稽核检查。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，精准锁定器官移植抗排异药品、眼科白内障手术、中药颗粒使用等疑似违规问题，组织开展 11 项专项稽核检查，追回违规费用 1100余万元。三是开展“打击三假、守护基金”专项行动。严厉打击“假病人、假病情、假票据”典型欺诈骗保行为，今年共检查非公立定点医疗机构 1000 余家，追回违规费用 2000余万元。四是实施现场飞行检查。由市、区市两级医保部门
及第三方专家组成联合检查组，采取数据分析与现场审核相结合方式，已完成 27 家定点医疗机构的飞行检查，查实违规医保基金 6000 余万元。五是组织区市交叉检查。对住院频次较高等疑似违规住院结算数据进行筛查分析，锁定 24 家数据异常医院，组织各区市医保局成立 6 个检查组，同步开展跨区市交叉突查，已追回违规资金 110 余万元。六是开展联合检查。会同市公安、卫健和审计部门联合开展规范医保基金使用专项行动，对全市各类定点医疗机构医保基金使用情况开展专项检查。
（二）以制度建设为抓手，进一步优化协同管理机制。一是完善行刑衔接机制。在去年同公安建立联席会议制度的基础上，继续完善联合办案机制，针对涉嫌犯罪案件成立联合专案组，充分发挥公安侦查手段和医保部门专业优势，进一步提高案件侦办效率。今年已配合公安侦办案件 3 起，批捕 6 人、取保候审 29 人。二是完善行纪衔接机制。制定印发了《关于医疗保障部门向纪监机关移送医疗保障基金管理中发现问题线索的通知》,对移送内容、流程等进行细化和规范，充分发挥医保部门与纪监机关的联动作用，强化对员和监察对象违规违纪违法行为的责任追究。
（三）以宣贯《医疗保障基金使用监督管理条例》为主线，进一步完善宣传警示机制。一是加大媒体宣传力度。以宣传贯彻《条例》为重点，组织开展了“医保基金管理集中
宣传月”活动，通过各级各类媒体实名曝光 25 起欺诈骗保典型案例，邀请媒体记者参与现场检查，加大社会监督和舆论监督，提高参保群众对医保骗保行为的认知度和辨别力。二是加大政策宣讲力度。通过局领导带队到区市开展政策宣讲、医保政策“五进”等多种形式，对全市定点医药机构分期分批或点对点进行普法宣讲培训，解读《条例》，以案说法，进一步统思想，凝聚共识，引导定点医药机构规范医疗行为、依法守法经营。
（四）以系统建设为支撑，进一步健全智能管理机制。一是推广应用医保智能监控系统。我市医保智能监控系统于今年 4 月 1 日正式上线运行，从技术上实现了对医保基金使用事前事中事后全过程监控。目前，医疗机构共调用事前监控系统 92 万次，提醒疑点近 8 万次；事后审核系统发现疑似违规明细 11 万余条，已核实并追回违规费用 991 万元。二是开发医保信用管理系统。对用人单位、定点机构、医保医师、参保人员等主体实行信用等级评价和分级分类管理，为探索构建以信用管理为基础的基金管理体系奠定了基础。
二、违法违规违约行为主要表现及其法律后果
（一）行为表现
从近年来查处的案件看，各类主体违法违规违约使用医保基金的行为主要包括两大类：
一是不规范、不合理使用医保基金。主要表现是迭床住
院、挂床住院、分解住院、查体式住院、诱导住院，分解收费、超标准收费、超范围收费、套用项目收费，不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
二是欺诈骗保。医药机构的主要表现是“三假”，这些问题较多的发生在社会办医疗机构；参保人的主要表现是伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取倒卖药品、耗材骗取医保基金等行为。
（二）法律后果
违法违规违约使用医保基金，给相关主体带来的法律后果主要包括：
一是承担协议违约责任。对未按约定履行医保服务协议的定点医药机构，医保部门将根据不同违约情形和医保协议约定，分别给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处理；对违规的责任医保医师，将根据不同违规情形和医保医师管理的有关规定，分别给予考核扣分、暂停半年或一年医保服务资格的处理。
二是承担行政违法责任。对违反《条例》但尚未构成犯罪的定点医药机构，医保部门将依法给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议的处理；对违反《条例》但尚未构成犯罪的参保人员，医保部门将依法给予责令改正、责令退回
医保基金、暂停医疗费用联网结算 3 至 12 个月的处理。
三是承担刑事责任。对医保部门查实的欺诈骗保数额在6000 元以上的定点医药机构或者参保人员，将依法移送公安追究刑事责任。其中，对构成诈骗医保基金犯罪的责任医保医师，将被依法吊销执业医师资格。同时，对因诈骗医保基金被追究刑事责任的犯罪人员信息，相关司法机关将依法进行记录并对外提供查询，犯罪记录会对犯罪人员本人及其子女考录公务员、警察、服现役和入政审等造成一定影响。
四是承担纪政务责任。因骗保被行政处罚，因违反医保协议约定被作出暂停或解除医保服务协议、取消医保服务资格等处理，以及未依法依规履行医保基金管理责任的，涉及员涉嫌违反纪、监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，医保部门将依法移送纪监机关，依规依纪依法追究纪政务责任。
五是承担严重失信联合惩戒责任。对因欺诈骗取医保基金、违反医保协议等被认定为严重失信的定点医药机构或参保人员，其严重失信信息将被依法推送、共享至其他相关职能部门，对严重失信者或其法定代表人、主要负责人、实际控制人等实施跨部门、跨领域、跨地区的联合惩戒，使其“一处失信，处处受限”。
三、主要成效和下一步工作
XXXX 年以来，全市各级医保部门共追回和扣拨医保基金
3.65 亿元，暂停医保业务 271 家，解除医保协议 80 家，向公安移送（报案）11 起，向 X 委监委移送 6 起，通过新闻媒体曝光典型案例 6 批共 44 起，兑现举报奖励 4 起。其中，今年以来，追回和扣拨医保基金 1.41 亿元，暂停医保业务 76家，解除医保协议 16 家，向公安移送（报案）3 起，通过新闻媒体曝光典型案例 25 起，兑现举报奖励 1 起。今年，在医保局组织的基金管理方式创新试点终期评估中，我市获得“优秀”等次。
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益，与广大参保人生命健康安全息息相关。医保基金安全直接影响医疗保障制度持续稳定运行。下一步，全市各级医保部门将深入贯彻落实 XXXX 关于医保基金管理工作的重要指示批示精神，按照局、省局和市委、市的部署要求，始终扛牢医保基金管理主体责任，综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用管理等多种手段，依法查处各种违法违规违约使用医保基金行为。同时，继续加强与公安等部门的协同联动，对欺诈骗保行为敢于亮剑、敢于斗争，以零容忍态度坚决打击欺诈骗保，全力守护好广大参保人看病就医的“钱袋子”。
借此机会，呼吁广大参保人，在医保基金使用上要强化共同体意识，在全社会形成“基金安全人人有责”“欺诈骗
保人人喊打”的良好氛围。我市各级医保部门都设立了举报电话，对举报查实的可给予最高 10 万元奖励。广大参保人、社会各界包括媒体的朋友们，如果发现违法违规使用医保基金的问题线索，可及时向市或区市医保部门反映。让我们齐心协力，共同构建委领导、管理、社会监督、行业自律、个人守信相结合的医保基金综合管理体系，共同守好用好医保基金，进一步提高广大参保人的获得感、幸福感和安全感，为实现全体共同富裕而努力奋斗。
四、市公安打击医保诈骗工作情况
自今年开展规范医保基金使用专项行动以来，按照省厅的具体部署，XX 市公安高度重视，积极开展各项工作。成立由刑警支队牵头，相关警种和各分、市局参与的工作专班，加强与市医保局、市卫健委等部门对接协作，对全市欺诈骗保违法犯罪活动保持零容忍，重拳出击，依法严厉打击。
开展专项行动以来共打掉犯罪团伙 3 个，抓获嫌疑人 35名，破获诈骗医保基金个案 207 起，涉案总价值 2700 余万元，追缴赃款 800 余万元，打掉涉案医疗机构 2 家，协助骗保的中介机构 13 家。比较典型的案例有：（根据实际情况补充）
近年来，诈骗医保基金案件呈上升态势，医保诈骗犯罪行为严重扰乱了医疗保障秩序，直接触及关于群众切身利益的民生问题。公安、省厅部署开展打击欺诈骗保专项整治行
动以来，XX 市局把严厉打击欺诈骗取医保基金犯罪活动，守护群众的“治病钱”“救命钱”作为维护民生领域安全的一件大事，始终保持严打高压态势。在此我郑重告诫那些使用不正当手段违法获取医保基金的人员，尽快主动到公安说明情况，上缴违规、违法所得，争取宽大处理。我们将对那些不知悔改、不收敛、不收手，继续诈骗医保基金的人员，依法严厉打击，维护医疗保障制度，切实保障民生。
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