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姓名
性别
正面免冠照片 （2 寸）
民族
出生年月 籍贯
出生地
学历
学位 或职称
单位、 职务或职业
现居住地
居民省份证号码
有何专长
入党志愿 （两页半）
本人经历（包括学历）
自何年何月 至何年何月 在何地、 何单位、 任何职 证明人
何时何地加 入中 国 共产主义青年团
何时何地参加过何种民 主党派或工商联， 任何职务
何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织， 任何职务， 有何活动，以 及有何其他政治历史问题，结论如何
何时何地何原因 受过何种奖励
何时何地何原因 受过何种处分
家庭主要成员情况 配偶 姓名
民族
出生年月
籍贯
学历
参加工作时间
政治面貌
单位、 职务或职业
其他成员 关系姓名 出生年月政治面貌单位、 职务或职业
主要社会关系情况
需要向党组织说明的问题
本人签名或盖章
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