产科质量安全管理办公室及工作制度8篇产科质量安全管理办公室及工作制度 妇产科工作制度与岗位职责 第一项、妇产科管理工作要点(一) 必须适应针对妇女的特点1、 妇产科的服务对象均属女性，故在科室机构设置上必下面是小编为大家整理的产科质量安全管理办公室及工作制度8篇,供大家参考。
篇一：产科质量安全管理办公室及工作制度
产科工作制度与岗位职责第一项、 妇产科管理工作要点 (一)
必须适应针对妇女的特点 1、
妇产科的服务对象均属女性， 故在科室机构设置上必须适应妇女的特点， 包括诊察室、 处置室和手术室等不能与外界相通；
2、
妇产科治疗检查时都要脱下下衣， 故要求诊察室、 处置室、 分娩室等都要确保保温和充分的光线；
3、
妇产科工作人员必须具有尊重妇女的品质和文明服务规范， 并具有善于理解女病人心理状态的工作作风和严肃认真的工作态度；
(二)
必须具有专业管理的基本条件
妇科的治疗多以手术方法为主， 产科分娩有时也要配以手术治疗。
计划生育包括上环（即放置宫内节育器）
以及输卵管结扎等属外科范畴， 因此妇产科管理要参照外科管理原则， 做好术前管理、术中管理、 术后管理、 手术室管理、 麻醉管理和感染管理， 任何环节都不能马虎草率。
(三)
必须处理好病、 健交叉的复杂性 1、 妇产科的服务对象既有患病理性生殖系统疾病的病人， 也有相当数量的正常生理分娩的非病人， 因此在管理过程中要注意区分病、 健的各自特点， 但又要注意病、 健之间变化的复杂性， 例如，有一部分孕妇正常生理分娩可演变发展为病理性分娩， 甚至突然出现严重的医疗意外， 故对这些“非病人” 也绝不能忽视；
2、 必须重视产程观察和全程服务， 工作耐心细致， 态度认真负责， 及时观察发现问题和正确处理问题， 努力使难产转变为正常产。
相反， 则可使正常产转变为难产。
(四)
必须考虑到产科的劳累性
妇产科中的妇科和计划生育病人的出入院管理基本相同于其他临床科室， 但产科有其特殊性，即产科病人在未入院之前的孕期就要做好产前检查； 一旦发现异常就要提前入院； 产妇入院后的全产程一般初产妇的第一产程（子宫颈扩张期）
约需 12-16 小时， 经产妇则在 1 小时以内； 第三产程（胎盘娩出期）
约需 5-15 分钟。
因此在这么长的分娩过程中， 医务人员要付出较强的劳动强度， 其时间比任何大手术都要花费的多， 因此应：
1、 配备人员时要有足够余地， 并应付各种意外的发生；
2、 要求医务人员有更高的技术和道德素质；
3、 要求在可能条件下要配备各种分娩监护装置， 以提高分娩质量；
4、 要求做好详细准确的产程观察和记录， 这些都是一旦发生医疗纠纷后的重要评价依据。
(五)
必须做好产妇产褥期的特殊服务 1、 服务内容
为保证母婴身体健康， 要加强产褥期的仔细观察、 卫生指导和护理服务， 要帮助产妇做好个人清洁卫生工作及体温、 血压、 脉搏、 呼吸的观察工作， 注意给产妇清淡易消化的合理营养， 帮助缓解产后易发生的尿潴留和便秘， 帮助产妇做好会阴护理， 指导产妇早期下床室内活动， 同时要做好产妇的乳腺护理， 鼓励母乳喂养， 并做好新生儿的护理和预防接种等；
2、 在上述这些服务中， 生活护理服务特别突出， 因此在配备护理工勤人员时要多于一般病房，以保证提供对产妇的日夜优质服务；
3、 在这过程中， 认真做好严防视制度和严格消毒隔离制度。
第二项、 妇产科医师岗位职责 （一）
科主任职责 1、 在院长领导下， 完成医院所交给的各项任务， 负责本科的医疗、 教学、 科研、 预防及行政管理工作。
2、 制定本科工作计划， 组织实施， 经常督促检查， 按期总结汇报。
3、 领导本科人员， 对病员进行医疗护理工作， 完成医疗任务。
4、 督促本科人员， 认真执行各项规章制度和技术操作常规， 严防并及时处理差错事故。
5、 负责组织全科职工的再教育工作， 运用国内外医学先进经验， 开展新技术、 新疗法， 进行科研工作， 及时总结经验。
6、 定时查房， 共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题， 定期检查产房、 新生儿室工作。
7、 确定医师轮转、 值班和内科工作的安排， 加强病房的管理工作， 组织领导有关本科对挂钩医疗单位的技术指导工作。
8、 参加门诊、 会诊、 出诊、 决定科内病员的转科、 转院和组织临床病例讨论。
9、 领导本科人员的业务和技术考核， 提出升、 调、 奖、 惩意见， 妥善安排进修、 实习人员的培训工作， 组织并担任临床教学。
10、 协助做好计划生育工作。
11、 副主任协助主任负责相应的工作。
（二）
主（副）
主任医师职责 1、 在科主任的领导下， 熟练掌握本专业的技术标准， 指导全科医疗、 教学、 科研、 技术培养与理论提高工作。
2、 定期查房每周 1—2 次， 并亲自参加指导急、 重、 疑、 难病例的诊断、 抢救和治疗。
3、 定期参加门诊工作， 根据科内安排， 参加会议、 出诊。
4、 指导本科下级医师做好各项医疗工作， 有计划地开展基本功训练。
5、 掌握本科范围内的国内外学术动态， 不断吸收、 运用新技术指导临床实践。
6、 督促下级医师认真贯彻各项规章制度和医疗操作规程。
7、 副主任医师参照主任医师职责执行。
（三）
主治医师职责
1、 在科主任和主任、 副主任医师指导下进行医疗、 教学及科研工作。
2、 每日查, 1—2 次， 带领并指导住院医师进行医疗、 教学及科研工作。
3、 掌握病情变化， 对危重、 死亡医疗事故或其它主要问题应及时处理， 并向科主任汇报。
4、 参加值班、 门诊、 疑难会诊及出诊等有关工作。
5、 参加病房的临床病例讨论， 检查修改下级医师书写的医疗意见及各项记录， 决定病人出院、签署并检查出院病历。
6、 认真执行各项规章制度和技术操作规程， 检查所管病房医疗护理质量, 严防差错事故。
7、 担任临床教学, 指导进修生及实习医师工作。
8、 对新入院、 危重、 疑难病例及治疗效果不佳的病人， 应重点巡视、 重点检查和讨论。
设法明确诊断， 及时治疗， 检查病历并纠正其中错误的记录， 检查医嘱执行情况、 治疗效果， 必要时可请科主任检查指导。
（四）
总住院医师职责 1、 在科主任和主治医师领导下， 协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
2、 带头执行并检查督促各项制度和技术操作规程的贯彻和执行， 严防差错事故发生。
3、 掌握病员的病情变化， 病员发生病危、 死亡、 出现医疗差错事故或其它重要问题时， 会同主治医师及时处理， 并向科主任汇报。
4、 负责组织科室内疑难危重病人的讨论、 院内会诊、 抢救和治疗工作， 带领下级医师进行晚间查房和巡视工作。
5、 协助科主任和主治医师加强对住院、 进修、 实习医师的日常管理工作。
6、 组织病房出院及死亡病例总结讨论并记录， 做好病死率、 治愈率、 化脓率、 病床周转率、 病床利用率及医疗事故、 差错登记、 统计、 报告工作。
7、 负责排班及书写各种手术通知单， 安排业务学习。
8、 执行 24 小时值班， 并严格督促检查交接班工作。
9、 总住院医师工作结束， 做个人小结、 业务上初步达到主治医师水平。
（五）
住院医师职责 1、 在科主任和主治医师指导下负责一定数量的医疗工作， 新毕业的医师（三年内）
实行住院医师值班， 担任住院、 门急诊的值班工作。
2、 带领实习医师对病员进行检查， 诊断及治疗， 书写医嘱， 并检查医嘱执行情况， 每日巡视病人至少 2 次， 对危重症病人应多次巡视并做好记录。
3、 书写病历（第一年写大病历， 以后写入院录）
应于病人入院 24 小时内完成。
及时检查和修改实习医师的病历记录、 病程录及其他各项记录， 及时完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。
4、 及时向上级医师报告诊断及治疗上的困难以及病情变化， 撰写会诊、 转科、 出院等记录。
5、 住院医师对所管病员全面负责， 在下班前做好交接班工作， 对需要特殊观察的重症病人除书面交班外， 用口头方式向值班医师交班。
6、 参加科内查房、 科主任、 主治医师查房或巡视病人时， 应详细汇报病员的病情的会诊情况，并记录巡诊后的意见， 临床病例讨论会上要汇报病历。
7、 认真执行各项规章制度和技术操作常规， 指导或亲自操作各种重要检查和治疗， 严防差错事故的发生， 如发生差错应及时向科主任汇报并主动登记。
8、 有危重病人时不论家住院内院外， 必须等接班者到位后才能离去。
如因交接班不严而发生差错事故， 要追究责任。
9、 住院医师期间（毕业后第二年）
参加全市“住院医师继续教育” 考核。
10、 住院医师期间每年参加本科产、 妇、 门诊、 计划生育组织轮转， 每年轮转结束后须进行学习、 工作小结， 交本科上级医师签署意见后交科室保管， 作为晋升时参考。
第三项、 护理岗位职责 (一)
护士长岗位职责 1、 在护理部主任领导下开展工作， 负责本病区护理业务的组织领导和科研教学、 病房管理和病房内外的联系。
2、 有计划地安排病房的日、 周、 月、 年工作重点。
检查、 指导办公室护士及责任组长的工作。
3、 每日根据病人的数量及病情需要合理排班。
4、 参加并组织危重病人的抢救工作， 参加大手术或新开展的手术前、 疑难病例、 死亡病例的讨论。
5、 积极开展新技术， 新业务及护理科研工作。
组织领导护理人员的业务学习和技术培训， 并督促实施促进母乳喂养措施。
6、 教育本病房护理人员加强责任心， 遵守劳动纪律， 提高护患沟通技能， 及时帮助解决护理人员反映的困难和问题， 充分发挥团队精神和慎独精神。
7、 负责病房的医疗器械， 医疗表格及文件、 日用品的领取、 保管， 检查和维修。
8、 定期召开工休座谈会， 征求意见改进工作。
9、 定期与科主任、 科护士长及护理部协调沟通， 研究护理工作存在的问题， 及时制定对策， 做好工作总结。
10、 定期考核科室工作人员的工作质量。
每周检查母乳喂养指导及落实工作， 每半年分析工作中存在的问题并及时整改。
(二)
总责任护士职责 1、 听取夜班交班报告和床头交接班。
2、 熟悉本组病人的病情及危重病人的病情进展、 治疗和护理工作， 参加并指导护士实施护理计划， 检查护理措施落实情况及母乳喂养情况。
3、 定期检查护理病历质量。
4、 积极开展新技术， 新业务及护理科研工作。
负责护理人员的业务学习和技能培训。
5、 根据病区内护理人员的带教能力、 工作经验、 职称， 合理安排护生带教。
6、 负责指导实习生的带教工作。
定期进行实习讲座， 教学查房， 负责出科考核， 及时与带教老
师沟通， 完成出科小结的鉴定。
7、 了解实习生的思想和工作情况， 及时发现问题， 积极采取应对措施。
8、 协助护士长做好病房管理工作， 对发现和存在的问题要及时反馈给护士长， 以便得到解决。
(三)
主班护士岗位职责 1、 在护士长领导下开展工作， 听取夜班交班报告和床头交接班， 参加晨晚间护理。
2、 核对夜班和中班医嘱及重危病人护理记录， 核对日报表。。
3、 录入医嘱、 打印治疗单、 输液单、 交治疗室护士及责任护士执行， 必要时亲自执行。
4、 打印催款单交管床医生。
5、 办理出入院手续， 介绍住院相关内容， 同时做好母乳喂养宣教。
6、 负责出院病历的质量控制。
7、 处理各类检查单及检验申请单。
8、 记录更改的护理级别和饮食种类， 交责任护士。
9、 书写交班报告， 保持护士办公室的清洁整齐， 进行交接班。
(四)
责任护士职责 1、 在护士长领导下开展工作， 翻阅有关医疗及护理记录， 了解分管病人的病情和治疗。
2、 听取交班报告。
参加分管病人的床头交接班。
3、 根据病人护理级别进行晨晚间护理， 评估病人。
4、 负责病人（注射、 给药、 输液、 雾化吸入等）
治疗工作， 观察用药效果和不良反应， 进行健康教育。
5、 接待新病人、 做好入院评估、 入院教育， 24 小时内完成护理病历。
6、 根据护理计划落实护理措施， 进行护理评估。
实施促进母乳喂养的措施。
7、 执行分级护理， 巡视病房， 观察病情， 及时做好护理记录。。
8、 及时做好围手术期护理。
9、 做好实习护士的临床带教工作， 指导护生书写护理病历并修改。
10、 督促护理员做好各项工作。
(五)
治疗室护士岗位职责 1、 参加早会、 听取夜班报告。
2、 清点治疗用物及抢救室的药品和物品。
3、 更换所有预处理消毒液。
4、 核对大型输液， 配制药液。
5、 负责所有治疗、 护理、 抢救、 监护用品的供应及消毒、 保养与保管。
6、 负责治疗室、 换药室、 抢救室的整洁、 消毒与登记。
7、 负责药品的领取、 保管、 定期检查药品的质量， 过期药品及时退还药房。
8、 摆放并核对次日长期输液。
9、 与小夜班护士做好交接班工作。
(六)
中班护士岗位职责 1、 执行责任护士职责。
2、 协助治疗护士配制药液。
3、 与主班护士共同核对医嘱， 协助主班护士整理出院病历。
4、 测绘 10：
00、 14：
00 体温、 脉搏等。
5、 核对查房后医嘱， 负责中午病人的所有治疗和护理。
及时指导产妇做好母乳喂养。
6、 收治急诊病人， 完成入院评估。
7、 做好与日班的交接工作。
(七)
小夜班护士岗位职责 1、 提前 15 分钟上班， 清点物品、 药品， 检查抢救物品性能。
2、 阅读交班报告， 进行床头交接班工作， 了解危重病人病情。
3、 翻阅有关医疗及护理记录。
4、 处理晚间医嘱， 接受急诊病人， 并书写护理病历。
5、 按护理级别要求， 定时巡视病房， 严密观察病情， 必要时通知医生并做好记录。
6、 核对下午医嘱， 负责晚间病人的所有治疗和护理， 做好手术病人的术前准备。
7、 核对化验单， 做好各项检查标本登记， 为大夜班做好准备工作。
8、 督促探视者离开病房， 按时熄灯， 观察病人睡眠情况。
9、 24：
00 统计日报表...
篇二：产科质量安全管理办公室及工作制度
科室质量与安全工作制度一、产科工作人员岗位责任制度
（一）产科主任医师职责
1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，及时总结汇报。
3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。
4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断、治疗上的问题。
5、参加门诊、会诊、出诊，组织病讨论，决定科内病员的转科转院。
6、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
7、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防并及时处理差错事故。
8、确定医师轮换、值班、会诊。
9、领导本科人员的业务训练，抓好技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。
（二）产科主治医师职责 1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理。
4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5、参加临床病例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士长搞好病房管理。
7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
（三）产科临床住院医师职责 1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。
3、书写病历。新入院病员的病历一般于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4、向科主任、上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院的意见。
5、对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，应重点交班。
6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请她科会诊时，应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规、亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8、认真学习国内外的先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊工作制度进行工作。
二、产房工作制度
1、产房应经常维持在消毒无菌状态，工作人员应严格遵守无菌操作规程。
2、产房实行24小时值班制，以便随时接待产妇分娩，值班人员不得擅离职守。
3、实行2名医务人员接产工作制，严禁一人操作。
4、严密观察产程进展，指导产妇密切配合，及时检测产时指证，发现难产或情况急剧变化，应及时向上级医师汇报，请求协助处理并及时告知家属。
5、认真随时做好产时分娩记录，画好产程图，遇有抢救情况必须于抢救结束6小时内据实补记。
6、胎儿娩出经有关处理后，交母亲过目，并重点告知婴儿性别。体格检查如有异常立即告知母亲及有关家属，写好新生儿记录并取婴儿右足、母亲左拇指印于新生儿记录上。在婴儿左手腕及包被上应有婴儿身份识别卡片相系，及时发放婴儿《出生医学证明》。
7、产妇产后应在产房休息观察二小时，如无异常可返回病房，与病房工作人员应进行床头交班。
8、产房产后产妇如需转 ICU，需要全程有医务人员及家属陪同。
9、我院产科产房目前不实行产妇亲属在产房陪产（不论性别），产房禁止男性人员进入，但他科或上级医院会诊人员、抢救人员除外。
10、分娩结束后，产房进行终末消毒，清点卫生材料、药品、按基数及实际消耗数增添补充。
三、待产室、产房、母婴同室清洁卫生制度 1、保持室内清洁整齐，地面无污迹，墙上无蛛网，插口摆放有序。
2、地面及时拖抹，湿式打扫，每日2次。
3、产妇出院后，床、床头柜、椅、橱均应用“84”消毒液擦抹。
4、每日定时开窗通风换气，保持室内空气新鲜。
5、吐痰入盂，每日清洗痰盂。
6、加强卫生宣教，要求产妇及家属饭前便后洗手，不吃生冷、变质食物，
坚持母乳喂养。
7、严禁吸烟、饮酒、控制陪客人数和探视人数、频次。
四、待产室、产房、母婴同室消毒隔离制度 （一）待产室、产房消毒隔离制度
1、工作人员进入待产室、产房、手术室要更换手术衣、口罩、帽子、鞋子。
2、待产室、产房整齐清洁，地面无污迹，每天湿式拖地，墙壁、无影灯与桌面等处，每日擦抹一次，晨晚均要开窗通风，避免室内空气污浊。
3、消毒液浸泡，每周更换一次，各种消毒液浓度要达到要求。
4、待产室、产房每周彻底清扫一次，每日用紫外线或电子灭菌灯定时消毒，一周要用乳酸或甲醛薰蒸一次，每月作空气细菌培养一次。
5、物品排列有序，消毒与未消毒物品严格分开，并有标志。
6、污染手术后随时消毒，被污染的器械清洗，处理后送高压灭菌，乙肝患者手术后器械等待高压灭菌后清洗消毒。
（二）母婴同室消毒隔离制度
1、室内定时开窗通风换气，每日一次，备有紫外线消毒时，作出院终末处理。
2、室内日常清洁消毒，湿式打扫，病房地面与走廊每天用含氯制剂拖扫，上下午各一次。
3、工作人员注意手的清洁，治疗操作及接触产妇、新生儿前后洗手，必要
时消毒液浸泡。喂哺前帮助母亲清洁手、乳头。
4、护士分工明确，责任到人，避免多人次接触产妇及婴儿而引起交叉感染。
5、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。
6、工作人员如患传染病及时调离。
7、隔离病房收住传染性疾病的产妇。
8、产妇与婴儿用物分开，直接接触新生儿的布类需经高压消毒后使用，换下的尿布要放在固定的容器内。
9、控制陪护探视人员，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在传染性疾病流行期间，禁止探视。
五、安全管理制度 1、严格执行十三项医疗核心制度，做好医疗安全工作。
2、执行好“差错事故防范处理制度”。
3、对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电知识教育。
4、医护人员会用灭火器、防火门处理火灾事故。
5、随同来院的小孩必须由监护人看管，严防走失、跌伤等事故发生。
6、定期对电路、电梯进行检测，消除隐患。
7、使用好电子监控系统。
8、定期进行消防知识教育。
9、加强现金保管，按规定解交银行或存放保险柜中。
六、差错事故防范处理制度
1、依法执业，严格执行手术审批、术前讨论制度，不超范围手术。
2、严格执行三级医生查房制度、会诊制度、疑难杂病例讨论制度、死亡病倒讨论制度等十三项核心制度。
3、尊重患者知情权、选择权、隐私权、严格履行告知义务，加强医患沟通。
4、加强医疗安全教育。
5、经常组织业务学习，鼓励自学，不断提高业务水平。
6、各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的原因、经过、后果等，科主任或护士长及时讨论与总结。
7、发生差错，应及时报告科主任或护士长；一旦发生事故，应及时由科主任报医教科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
8、发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
9、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，汲取教训，改进工作。
10、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。
11、科主任或护士长应定期组织医务人员分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。
12、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报卫生行政部门。
七、急救药品管理制度 1、产房、病房药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2、产房、病房药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。
3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀，变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。
4、抢救药品固定在抢救车上或设专用抽屉存放，保持随时能取用。
5、毒、麻、精、放药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交班时，必须交点清楚。
6、药剂科对病房药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、精、放药品管理是否符合规定。
八、业务学习制度 1、所有医护人员，均应参加继续医学教育，取得规定学分。
2、鼓励医护人员参加专业对口的提高学历层次的学习。
3、科室不定期对医护人员进行业务知识考核，其成绩作为奖惩依据。
4、每月集中业务学习不少于2次，按年初计划，主讲人认真备课，按时讲课，参加者认真记笔记。除值班人员外均要积极参与。
5、积极参加医务处、护理部组织的法制教育、新员工培训、母乳喂养讲座、“三基”考试、护理操作比赛等学习培训活动。
6、师以上职称者每年必须撰写学术论文一篇以上，发表论文的，按规定奖励。
九、产科定期质量检查制度
1、必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入妇产科的各项工作之中。
2、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全管理的各项工作记录。
3、对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进意见及措施。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。质量管理方案主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
4、科室每月对产科处方、申请单、门诊病历、住院病历（包括归档及在架）、各种登记表、卡、册进行检查，并将检查结果反馈到个人。
5、质量的检查结果与评优、奖惩相结合。
十、孕产妇、围产儿死亡、出生缺陷报告制度
1、建立孕产妇、围产儿死亡登记簿，如实登记并上报。
2、进行出生缺陷监测知识培训，提高监测能力。
3、对有出生缺陷的新生儿如实填表上报。
4、注意产妇住址、电话的登记，保证准确可靠，便于随访。
5、大力宣传“两筛”工作重要性，提高婴幼儿“两筛率”，对个别拒检者，要求签字留存，拒检单长期保存备查。
十一、产科工作制度
1、实行科主任负责制，严格各类各级人员岗位工作职责，认真执行医疗、护理制度，严格按各项技术操作规程工作。
2、实行24小时工作制，任何时间有临产妇来诊，均应无条件接受。
3、建有抢救小组，备有必要的抢救器材、药品，接到危重孕产妇抢救通知后，应及时奔赴现场进行抢救（包括院外）。
4、实行人性化服务，除分娩室外，病室、母婴同室病室、待产室均允许孕产妇近亲属1人陪伴。
5、实行母婴同室。提供母乳喂养，不提供代乳器及代乳品。
6、计划生育手术操作仅限人工流产、上宫内节育器、取宫内节育器、男女节育手术。上述手术和剖宫手术必须符合手术分级制度，并由经卫生行政部门审批的有资质的医师进行。
7、产妇住院应建有完整的病历记录，包括体温单、医嘱单、住院记录、待产记录、产时记录、产程图、产后记录、各种相关检查报告单、新生儿记录、新生儿观察护理记录等，且书写符合规范要求。
篇三：产科质量安全管理办公室及工作制度
工作制度1. 科室实行科主任负责制医疗工作实行三级医师负责制和毕业三年内住院医师 24 小时负责制。
2. 主任医师每周查房 1~2 次主治医师至少每天上午查房一次住院医师坚持每天早晚查房危重和术后病人随时巡回。
3. 认真贯执行各项工作制度新入院病人 24 小时内完成病历书写。按时查房、书写病程记录对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班严防医疗事故发生。
4. 认真执行岗位责任制严格工作程序严禁擅离职守
5. 认真执行各项医疗、护理技术操作常规积极开展产时服务新模式。
6. 认真作好带教实习工作。
产科门诊工作制度
1. 接诊人员应具有医师只资格并持有《执业医师资格证》 。
2. 医务人员遵守医德规范仪表端庄衣帽整齐、坚守岗位佩戴标识。
3. 接诊室内清洁卫生设备仪器摆放整齐完好备用。
4. 严格执行陕西省》母亲安全行动计划》 。早孕建卡或产科门诊病历 规范填写保健卡门诊登记及处方认真全面详细检查。
5. 做好高危妊娠的筛查与管理按期进行高危评分。对高危孕妇实行专册登记并在保健卡(病历)上作特殊标记。
6. 筛查出的高危妊娠应转入“高危妊娠门诊”诊治。
7. 凡属妊娠禁忌者应尽早动员终止妊娠。
8. 做好孕期保健及健康教育指导与咨询。
9. 做好产后 42 天复查及母乳喂养宣教工作。
10. 做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。
高危妊娠门诊工作制度
1. 接诊人员应具有医师只资格并持有《执业医师资格证》 。
2. 医务人员遵守医德规范仪表端庄衣帽整齐、坚守岗位佩戴标识。
3. 接诊室内清洁卫生设备仪器摆放整齐完好备用。
4. 应由主治以上职称人员应诊严格履行岗位职责认真执行各项技术操作规程。
5. 认真做好高危妊娠保健指导与咨询积极推广高危妊娠的自我监护。做好高危妊娠监护并定期随访。
6. 准确诊断高危因素积极预防难产和治疗妊娠并发症及合并症。
7. 认真执行高危孕妇三级转诊、分级分娩制度尽早为高危孕妇确定分娩地点。
8. 做好高危孕妇的登记及有关资料的收集、整理、分析和上报工作。
门诊手术室工作制度
1. 工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。
2. 院外参观人员必须经医教批准每次一般不超过三人急诊手术谢绝参观。
3. 室内保持整洁肃静严禁吸烟值班人员不得在手术室内用餐。
4. 无菌手术与有菌手术应分开手术间进行如无条件时先做无菌手术后做有菌手术。
5. 工作人员患急、慢性呼吸道感染、上肢感染性化脓或者溃烂不得进入手术间。
6. 手术室内一切非一次性物品。固定放置用后放归原处。所有设备应有专人负责保管严格按照操作规程使用。设备、药品、氧气、电源要经常保持在能正常运转状态。
7. 负责保存、送检手术采集的标本。
8. 注意安全做好“三防”工作。
宣教室工作制度
1. 工作人员遵守医德规范仪表端庄衣帽整齐、坚守岗位佩戴标识。
2. 认真履行职责按时播放规定的音像资料组织举办妇女、儿童保健及其疾病防治等科普知识准、专题讲座。
3. 室内宣传资料成列整齐宣传器材和设备整洁完好保证能正常运转。严禁使用宣教器材、设备播放反动、淫秽的音像资料。
4. 认真填写各种登记册及评估表做好资料的收集、整理、分析定期评估宣教效果并提出针对性的改进意见。
5. 保持室内环境优雅清洁卫生禁止吸烟及高声喧哗。
待产室工作制度
1. 待产室实行 24 小时值班制值班医生、助产人员不得擅离职守。
2. 严密观察每位待产、临产孕妇的胎心、宫缩与产程进展并如实做好记录发现异常及时处理。
3. 积极开展待产“导乐”服务做好母乳喂养宣教工作。
4. 允许丈夫及其他家属陪伴允许孕妇以自己最自在、最惬意的活动方式来自我调节。
5. 室内保持整洁卫生严禁吸烟。
6. 严格实行消毒灭菌制度和一次性物品的无害化处理。
7. 及时将符合分娩条件的孕妇转入产房。
产房工作制度
1. 产房实行 24 小时值班制。值班医师、助产师士 、护士不得擅离职守。
2. 工作人员进入产房必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。
3. 检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手严格遵守无菌操作规程。
4. 严密观察产程严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况应及时报告上级医师立即处理。
5. 严格作好产程、分娩记录。产程、分娩记录由接产人员即行记录。遇有抢救情况必须在抢救结束后医生、护士立即据实补记。
6. 严格执行母乳喂养“三早”工作制度。
7. 产妇分娩后产房留置观察二小时观察情况记入分娩记录。如无异常送回母婴病房并与病房护士进行床头交接。
8. 胎儿娩出后应助产医师士清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger 评分、交母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、母亲姓名及床号的手腕带并用标明同样内容的包被包裹。
9. 执行交接班制度 做到助产人员床头交接 对胎心、 产程进展及高危因素进行认真检查并做详细记录和签字。
10. 所有用品、药品和设备做到专人保管定期检查、补充更换和完善。
11. 严格遵守消毒制度患传染及易污染的产妇应在隔离产房接产。若无隔离产房应按隔离技术规程护理和助产所用物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理。
12. 严格执行消毒灭菌制度。产房用过的巾单和污物原则要求经由污染路线最低要求必须装袋封口运出。做好一次性物品的无害处理和产房终未消毒处理。
婴儿洗澡间工作制度
1. 婴儿洗澡间由专人管理房间应整洁卫生空气清新温度事宜。注意保暖和安全工作人员应认真负责、身体健康。
2. 预防院内感染做好消毒隔离工作。室内及物品定期消毒。每日空气消毒一次每周打扫卫生一次每月细菌培养检测一次毛巾须经高压消毒洗澡时一人一巾按照程序流水冲洗。
3. 工作人员应动作轻柔。认真检查婴儿身体情况重点为皮肤、脐带、腋下、五官、外阴、臀部等部位 。观察体重、呼吸、大小便。同时做好各项婴儿护理。对发现的异常情况要做好登记并及时报告医生。
4. 坚持新生儿包布固定使用制度严格核对包布和手条标志严防包错抱错。
5. 每日检测婴儿体重、绘制体重曲线。
6. 洗澡间用品陈列整洁不得外借。房间不得存放其他物品。
产科重症监护室工作制度
1. 产科重症监护室为高危孕产妇的抢救、监护及治疗专用应随时做好应急抢救的准备。
2. 产科重症监护室设专人管理一切抢救器械、物品、药品、氧气均需固定放置保持完备完好标记清楚以备再用。不准随意挪用或外借。
3. 抢救孕产妇时抢救人员要严格执行各种抢救程序做到准确、及时、配合默契、抢救得力。
4. 每次抢救工作结束后由科主任主持做好现场抢救技术评估和初步总结即时补记抢救记录。
5. 保持房间整洁干净严格执行消毒灭菌制度做好房间终末消毒。
产科三级医生查房制度
1. 科主任每周查房 1~2 次主治医师每日查房 1 次住院医院对所管病员每日至少查房 2次。
2. 科主任查房时科内住院医师、实习、进修医师、护士长和有关人员一同参加。
3. 住院医师应随时高危孕产妇病情变化及时请主治医师、科主任查处。科主任及主治医师要主动指导住院医师处理高危孕产妇。
4. 查房前主管医师及护士要做好病历、X 线片、检查器材等准备工作并将重点孕产妇姓名、床号提前一、二天告诉科主任。科主任要在查房前了解重点、做好准备工作。查房时经治住院医师要扼要报告病情提出需要解决的问题。科主任应根据病情进行分析做出肯定性指示。
5. 主治医师每周要有 1~2 次示范性查房每次分析 1~2 个病历培养提高下级医师的业务水平。
6. 查房内容
科主任、主治医师查房主要解决疑难病例审查对新入院、重危孕产妇的诊断、诊疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。
主治医师查房 要求对所管孕妇分组进行系统查房。
尤其对新入院、 病危诊断未明、治疗效果不好的孕妇进行重点检查与讨论听取医师和护士的反映倾听孕产妇家属的
陈述检查并修正病历了解孕产妇病情变化并征求对饮食、生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出、转院问题。
住院医师查房要求全面巡视分管孕产妇重点观察重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的孕产妇。检查分析辅助检查报告单提出进一步检查或治疗意见检查当天医嘱执行情况给予必要的临时医嘱检查病员的饮食、睡眠、二便等一般情况。
产科手术审批制度
1. 择期手术必须经过全科病案讨论后由上级医师本组主治医师或科主任决定手术时间。手术前一天经治医师按要求完成手术前知情同意协议书麻醉医师完成麻醉知情同意协议书经上级医师审查签名。
2. 大手术科研手术有风险手术经科主任签署意见后上报医教科或分管副院长批准。
3. 疑难急诊抢或复杂手术要报告科主任进行审批必要时报医教。
4. 急诊抢救手术除本科积极抢救外应及时向医教科或院长报告。必要时请其他科医师协同处理。
5. 剖宫产手术应征得科主任同意。
6. 及时完成各种相关的医疗资料记录。
会诊制度
1. 凡遇疑难病历应及时申请会诊。
2. 接诊医师有权提出紧急会诊被邀请的在班人员必须随请随到。紧急会诊可以口头、电话提出书面提出必须标明“紧急”字样。
3. 科内会诊由经治医师或主治医师提出科主任召集本科有关人员参加。
4. 科间会诊由经治医师提出并填写会诊单科主任同意并签字应邀医师一般要在当天内完成并写出会诊意见。如需专科会诊的轻病员可到专科检查。
5. 院内会诊由科主任提出并填写会诊单经医教科同意并确定会诊时间通知有关人员参加一般由申请科主任主持医教科派员参加。
6. 院外会诊由科主任提出并填写会诊单经业务院长同意并签字医教科与相关单位联系确定会诊时间和会诊医院及其医师。会诊由医教科或者业务院长主持。必要时上级医师陪同病员携带病历去院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。
7. 科内、科间院内、院外的集体会诊经治医师要做好会诊前的准备详细结束病史记录会诊意见。会诊中要详细检查明确意见。主持人要进行会诊小结。
8. 相关内容执行国家卫生部、中医药管理局颁布的《病历书写基本规范试行和国家中医院管理局颁布的《中医、中西结合病历书写基本规范试行 》的有关条款。
产科、儿科医师双查房制度
1. 产、儿科医师要严格贯彻母乳喂养常规认真执行《国际母乳代用品销售守则》 。
2. 产、儿科医师要相互沟通、协作及时排解母亲和婴儿在喂养中出现的障碍。
3. 儿科医师每天必须到母婴同室查房随时掌握新生儿生理及病理变化和喂养情况并及时记录遇有病理新生儿应与产科医师协商及时连母亲转儿科治疗。
4. 儿科医师应及时到产房或手术室参与高危新生儿的监护和抢救。
5. 儿科医生应对病理新生儿的母亲进行母乳喂养宣传教育并进行喂养技术指导。
6. 产科医师必须每天到儿科病理新生儿母婴同室进行查房了解并记录产妇的康复和泌乳情况及时给予母乳喂养的指导和帮助。
7. 产、儿科医师要对出院的母亲进行母乳喂养强化教育。使母亲树立持续母乳喂养的信心。
病历书写制度
执行国家卫生部、中医药管理局颁布的《病历书写基本规范试行和国家中医院管理局颁布的《中医、中西结合病历书写基本规范试行 》 见“行政规范性文件” 。
病案讨论制度
1. 出院病例讨论会。出院病历讨论会全科举行的由科主任主持以专业组举行的由主治医师主持。讨论时主管住院医师和实习医师必须参加。出院病历讨论会作为出院病历归档的最后审查。主要审查记录有无错误或遗漏是否按顺序排列确定出院诊断和治疗结果。
2. 疑难病例讨论会。凡遇疑难病例由科主任或主治医师主持有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案。
3. 术前病例讨论会。对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。确定手术方案、术后观察事项、护理要求等讨论情况记入病历。
4. 死亡病例讨论会。凡死亡病例一般应在死后 1 周内讨论特殊病例应及时讨论。尸检病例待尸检报告发出后 2 周内进行。由科主任或专业组长主持有关人员参加。讨论情况收入病例。
5. 相关内容执行国家卫生部、中医药管理局颁布的《病历书写基本规范试行和国家中医院管理局颁布的《中医、中西结...
篇四：产科质量安全管理办公室及工作制度
科各项规章制度【篇一:产科工作制度大全】
产科工作制度大全
产科病区工作制度
1 、科室实行科主任负责制, 医疗工作实行三级医师负责制与住院医师２４小时负责制。
2 、主任医师每周查房１-2 次; 主治医师至少每天上午查房 1 次; 住院医师坚持每天早晚查房, 危重与术后病人随时巡回。
３、认真贯彻执行各项工作制度, 新入院病人２4 小时内完成病历书写。按时查房、书写病程记录, 对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班, 严防医疗事故发生。
4 、认真执行岗位责任制, 严格工作程序 序, 严禁擅离职守。
５、认真执行各项医疗、护理技术操作常规, 积极开展产时服务新模式。
6 、认真作好带教实习工作。
产科门诊工作制度
1 、接诊人员应具有医师资格, 并持有《执业医师资格证》。
２、医务人员遵守医德规范，仪表端庄, 衣帽整齐, 坚守岗位, 佩带标识。
3 、接诊室内清洁卫生, 设备仪器摆放整齐完好备用。
４、规范填写母婴保健手册, 认真全面详细检查, 做好门诊登记。
5 、做好高危妊娠得筛查与管理, 按期进行高危评分。对高危孕妇实行专册登记并在母婴保健手册( 病历) 上作特殊标记。
6 、筛查出得高危妊 娠应转入“ 高危妊娠门诊” 诊治。
7 、凡属妊娠禁忌者, 应尽早动员终止妊娠。
8 、做好孕期保健及健康教育指导与咨询。
9 、做好产后复查及母乳喂养宣教工作。
10 、做好各种资料得收集、整理、分析与上报工作。
高危妊娠门诊工作制度
1 、接诊人员应具有医师资格, 并持有《执业医师资格证》。
２、医务人员遵守医德规范, 仪表端庄, 衣帽整齐, 坚守岗位, 佩带标识。
3 、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。
4 、应由主治以上职称人员应诊, 严格履地行岗位职责，认真执行各项技术操作规程。
5 、认真做好高危妊娠 保健指导与咨询，积极推广高危妊娠得自我监护。做好高危妊娠监护并定期随访。
6 、准确诊断高危因素, 积极预防难产与治疗妊娠并发症及合并症。
7 、认真执行高危孕妇三级转诊、分级分娩制度, 尽早为高危孕妇确定分娩地点。
８、做好高危孕妇得登记及有关资料得收集、整理、分析与上报工作。
门诊手术室工作制度
1 、工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度与无菌技术操作规程。
2 、院外参观人员须经医疗部批准, 每次一般不超过二人, 急诊手术谢绝参观。
3 、室内保持整洁肃静，严禁吸烟, 值班人员不得在手术室内用餐。
4 、无 菌手术与有菌手术应分开手术间进行, 如无条件时, 先做无菌手术 术, 后做有菌手术。
5 、工作人员患急、慢性呼吸道感染, 不得进入手术间。
6 、手术室内一切非一次性物品, 固定放置, 用后放归原处。所有设备应有专人负责保管，严格按照操作规程使用。设备、药品、氧气、电源要经常保持在能正常运转状态。
７、负责保存、送检手术采集得标本。
8 、注意安全，做好“ 三防”工作。
宣教室工作制度
1 、工作人员遵守医德规范, 仪表端庄, 衣帽整齐, 坚守岗位，佩带服务标识。
2 、认真履行职责, 按时播放规定得音像资料, 组织举办妇女、儿 童保健及其疾病防治等科普知识专题讲座。
3 、室内宣传资料陈列整齐, 宣传器材与设备整洁完好, 保证能正常运转。
4 、认真填写各种登记册及评估表, 做好资料得收集、整理、分析,定期评估宣教效果, 并提出针对性得改进意见。
5 、保持室内环境优雅, 清洁卫生, 禁止吸烟及高声喧哗。
【篇二:妇产科工作制度与各岗位职责】
妇产科工作制度与岗位职责
第一项、妇产科管理工作要点
( 一）
必须适应针对妇女得特点
1 、 妇产科得服务对象均属女性，故在科室机构设置上必须适应妇女得特点, 包括诊察室、处置室与手术室等不能与 外界相通;
２、 妇产科治疗检查时都要脱下下衣, 故要求诊察室、处置室、分娩室等都要确保保温与充分得光线;
3 、 妇产科工作人员必须具有尊重妇女得品质与文明服务规范，并具有善于理解女病人心理状态得工作作风与严肃认真得工作态度;
（二) 必须具有专业管理得基本条件
妇科得治疗多以手术方法为主，产科分娩有时也要配以手术治疗。计划生育包括上环( 即放置宫内节育器）以及输卵管结扎等属外科范畴 畴, 因此妇产科管理要参照外科管理原则, 做好术前管理、术中管理、术后管理、手术室管理、麻醉管理与感染管理，任何环节都不能马虎草 率。
( 三) 必须处理好病、健交叉得复杂性
１、妇产科得服务对象既有患病理性生殖系统疾病得病人，也有相当数量得正常生理分娩得非病人, 因此在管理过程中要注意区分病、健得各自特点, 但又要注意病、健之间变化得复杂性, 例如, 有一部分孕妇正常生理分娩可演变发展为病理性分娩, 甚至突然出现严重得医疗意外, 故对这些“ 非病人” 也绝不能忽视；
２、必须重视产程观察与全程服务, 工作耐心细致，态度认真负责,及 及时观察发现问题与正确处理问题, 努力使难产转变为正常产。相反,则 则可使正常产转变为难产。
( 四) 必须考虑到产科得劳累性
妇产科中得妇科与计划生育病人得出入院管理基本相同于其她临床科室, 但产科有其特殊性, 即产科病人在未入院之前得孕期就要做好产前检查; 一旦发现异常就要提前入院; 产妇入院后得全产程一般初产妇得第一产程( 子宫颈扩张期) 约需 1 ２-16 小时, 经产妇则在 1 小时以内;第三产程（胎盘娩出期) 约需 5-15 分钟。因此在这么长得分娩过程中，医务人员要付出较强得劳动强度，其时间比任何大手术都要花费得多, 因此应:
1 、配备人员时要有足够余地, 并应付各种意外得发生;
2 、要求医务人员有更高得技术与道德素质;
3 、要求在可能条件下 要配备各种分娩监护装置，以提高分娩质量;
４、要求做好详细准确得产程观察与记录, 这些都就是一旦发生医疗纠纷后得重要评价依据。
( 五)
必须做好产妇产褥期得特殊服务
1 、服务内容
为保证母婴身体健康, 要加强产褥期得仔细观察、卫生指导与护理服务 务, 要帮助产妇做好个人清洁卫生工作及体温、血压、脉搏、呼吸得观察工作, 注意给产妇清淡易消化得合理营养, 帮助缓解产后易发生得尿潴留与便秘, 帮助产妇做好会阴护理, 指导产妇早期下床室内活动,同 同时要做好产妇得乳腺护理, 鼓励母乳喂养, 并做好新生儿得护理与预防接种等;
2 、在上 述这些服务中, 生活护理服务特别突出，因此在配备护理工勤人员时要多于一般病房, 以保证提供对产妇得日夜优质服务;
3 、在这过程中, 认真做好严防视制度与严格消毒隔离制度。
第二项、妇产科医师岗位职责
( 一) 科主任职责
1 、在院长领导下, 完成医院所交给得各项任务, 负责本科得医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2 、制定本科工作计划, 组织实施，经常督促检查, 按期总结汇报。
3 、领导本科人员, 对病员进行医疗护理工作, 完成医疗任务。
4 、督促本科人员, 认真执行各项规章制度与技术操作常规, 严防并及时处理差 错事故。
5 、负责组织全科职工得再教育工作, 运用国内外医学先进经验, 开展新技术、新疗法, 进行科研工作，及时总结经验。
6 、定时查房, 共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上得问题，定期检查产房、新生儿室工作。
７、确定医师轮转、值班与内科工作得安排, 加强病房得管理工作,组 组织领导有关本科对挂钩医疗单位得技术指导工作。
８、参加门诊、会诊、出诊、决定科内病员得转科、转院与组织临床病例讨论。
9 、领导本科人员得业务与技术考核, 提出升、调、奖、惩意见, 妥善安排进修、实习人员得培训工作, 组织并担任临床教学。
１ １ ０、协助做好计划生育工作。
11 、副主任协助主任负责相应得工作。
（二) 主( 副) 主任医师职责
1 、在科主任得领导下，熟练掌握本专业得技术标准, 指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
亲自参加指导急、重、疑、难病例得诊断、抢救与治疗。
３、定期参加门诊工作, 根据科内安排, 参加会议、出诊。
4 、指导本科下级医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
5 、掌握本科范围内得国内外学术动态, 不断吸收、运用新技术指导临床实践。
６、督促下级医师认真贯彻各项规章制度与医疗操作规程。
７、副 主任医师参照主任医师职责执行。
（三) 主治医师职责
1 、在科主任与主任、副主任医师指导下进行医疗、教学及科研工作。
2 、每日查,1—2 次, 带领并指导住院医师进行医疗、教学及科研工作。
3 、掌握病情变化，对危重、死亡医疗事故或其它主要问题应及时处理，并向科主任汇报。
4 、参加值班、门诊、疑难会诊及出诊等有关工作。
５、参加病房得临床病例讨论, 检查修改下级医师书写得医疗意见及各项记录, 决定病人出院、签署并检查出院病历。
6 、认真执行各项规章制度与技术操作规程, 检查所管病房医疗护理质量, 严防差错事故。
7 、担任临床教学，指导进修生及实习医师工作。
8 、对新入院、危重、疑难病例及治疗效果不佳得病人, 应重点巡视、重点检查与讨论。设法明确诊断, 及时治疗, 检查病历并纠正其中错误得记录, 检查医嘱执行情况、治疗效果，必要时可请科主任检查指导。
( 四) 总住院医师职责
１、在科主任与主治医师领导下, 协助科主任做好科内各项业务与日常医疗行政管理工作。
２、带头执行并检查督促各项制度与技术操作规程得贯彻与执行,严 严防差错事故发生。
3 、掌握病员得病情变化, 病员发生病危、死亡、出现医疗差错事故或其它重要问题时, 会同 主治医师及时处理，并向科主任汇报。
4 、负责组织科室内疑难危重病人得讨论、院内会诊、抢救与治疗工作 作, 带领下级医师进行晚间查房与巡视工作。
５、协助科主任与主治医师加强对住院、进修、实习医师得日常管理工作。
6 、组织病房出院及死亡病例总结讨论并记录, 做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
7 、负责排班及书写各种手术通知单，安排业务学习。
8 、执行 2 ４小时值班, 并严格督促检查交接班工作。
9 、总住院医师工作结束, 做个人小结、业务上初步达到主治医师水平 。
( 五) 住院医师职责
1 、在科主任与主治医师指导下负责一定数量得医疗工作, 新毕业得医师( 三年内）实行住院医师值班, 担任住院、门急诊得值班工作。
2 、带领实习医师对病员进行检查，诊断及治疗, 书写医嘱, 并检查医嘱执行情况, 每日巡视病人至少 2 次, 对危重症病人应多次巡视并做好记录。
3 、书写病历( 第一年写大病历，以后写入院录）应于病人入院 24 小 小时内完成。及时检查与修改实习医师得病历记录、病程录及其她各项记录，及时完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。
4 、及时向上级医师报告诊断及治疗上得困难以 及病情变化, 撰写会诊、转科、出院等记录。
5 、住院医师对所管病员全面负责, 在下班前做好交接班工作，对需要特殊观察得重症病人除书面交班外, 用口头方式向值班医师交班。
６、参加科内查房、科主任、主治医师查房或巡视病人时, 应详细汇报病员得病情得会诊情况，并记录巡诊后得意见, 临床病例讨论会上要汇报病历。
7 、认真执行各项规章制度与技术操作常规，指导或亲自操作各种重要检查与治疗, 严防差错事故得发生, 如发生差错应及时向科主任汇报并主动登记。
8 、有危重病人时不论家住院内院外，必须等接班者到位后才能离去。如因交接班 不严而发生差错事故, 要追究责任。
９、住院医师期间( 毕业后第二年）参加全市“ 住院医师继续教育” 考核。
10 、住院医师期间每年参加本科产、妇、门诊、计划生育组织轮转,每年轮转结束后须进行学习、工作小结，交本科上级医师签署意见后交科室保管, 作为晋升时参考。
第三项、护理岗位职责
( 一)
护士长岗位职责
1 、在护理部主任领导下开展工作, 负责本病区护理业务得组织领导与科研教学、病房管理与病房内外得联系。
2 、有计划地安排病房得日、周、月、年工作重点。检查、指导办公室护士及责任组长得工作。
３、每日根据 病人得数量及病情需要合理排班。
4 、参加并组织危重病人得抢救工作, 参加大手术或新开展得手术前、疑难病例、死亡病例得讨论。
５、积极开展新技术，新业务及护理科研工作。组织领导护理人员得业务学习与技术培训，并督促实施促进母乳喂养措施。
6 、教育本病房护理人员加强责任心, 遵守劳动纪律, 提高护患沟通技能 能, 及时帮助解决护理人员反映得困难与问题, 充分发挥团队精神与慎独精神。
７、负责病房得医疗器械, 医疗表格及文件、日用品得领取、保管,检查与维修。
８、定期召开工休座谈会, 征求意见改进工作。
9 、定期与科主任 、科护士长及护理部协调沟通, 研究护理工作存在得问题, 及时制定对策, 做好工作总结。
1 ０、定期考核科室工作人员得工作质量。每周检查母乳喂养指导及落实工作, 每半年分析工作中存在得问题并及时整改。
( 二）
总责任护士职责
1 、听取夜班交班报告与床...
篇五：产科质量安全管理办公室及工作制度
科工作制度岗位责任制 一、 妇产科医师岗位职责 （ 一）、 科主任职责 1、 在院长领导下， 完成医院所交给的各项任务， 负责本科的医疗、 教学、 科研、预防及行政管理工作。
2、 制定本科工作计划， 组织实施， 经常督促检查， 按期总结汇报。
3、 领导本科人员 ， 对病员 进行医疗护理工作， 完成医疗任务。
4、 督促本科人员 ， 认真执行各项规章制度和技术操作常规， 严防并及时处理差错事故。
5、 负 责组织全科职工的再教育工作， 运用国内外医学先进经验， 开展新技术、新疗法， 进行科研工作， 及时总结经验。
6、 定时查房， 共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题， 定期检查产房、新生儿室工作。
7、 确定医师轮转、 值班和内科工作的安排， 加强病房的管理工作， 组织领导有关本科对挂钩医疗单位的技术指导工作。
8、 参加门诊、 会诊、 出诊、 决定科内病员 的转科、 转院和组织临床病例讨论。
9、 领导本科人员 的业务和技术考核， 提出升、 调、 奖、 惩意见， 妥善安排进修、实习人员 的培训工作， 组织并担任临床教学。
10、 协助做好计划生育工作。
11、 副主任协助主任负责相应的工作。
（ 二）、 主任医师职责 1、 在科主任的领导下， 熟练掌握本专业的技术标准， 指导全科医疗、 教学、 科研、 技术培养与理论提高工作。
2、 定期查房并亲自 参加指导急、 重、 疑、 难病例的诊断、 抢救和治疗。
3、 定期参加门诊工作， 根据科内安排， 参加会议、 出诊。
4、 指导本科下级医师做好各项医疗工作， 有计划地开展基本功训练。
5、 掌握本科范围内的国内外学术动态， 不断吸收、 运用新技术指导临床实践。
6、 督促下级医师认真贯彻各项规章制度和医疗操作规程。
7、 副主任医师参照主任医师职责执行。
（ 三）、 主治医师职责 1、 在科主任和主任、 副主任医师指导下进行医疗、 教学及科研工作。
2、 每日 查房， 带领并指导住院医师进行医疗、 教学及科研工作。
3、 掌握病情变化， 对危重、 死亡医疗事故或其它主要问题应及时处理， 并向科主任汇报。
4、 参加值班、 门诊、 疑难会诊及出诊等有关工作。
5、 参加病房的临床病例讨论， 检查修改下级医师书写的医疗意见及各项记录，决定病人出院、 签署并检查出院病历。
6、 认真执行各项规章制度和技术操作规程， 检查所管病房医疗护理质量, 严防差错事故。
7、 担任临床教学, 指导进修生及实习医师工作。
8、 对新入院、 危重、 疑难病例及治疗效果不佳的病人， 应重点巡视、 重点检查和讨论。
设法明确诊断， 及时治疗， 检查病历并纠正其中错误的记录， 检查医嘱执行情况、 治疗效果， 必要时可请科主任检查指导。
（ 四）、 总住院医师职责 1、 在科主任和主治医师领导下， 协助科主任做好科内各项业务和日 常医疗行政管理工作。
2、 带头执行并检查督促各项制度和技术操作规程的贯彻和执行， 严防差错事故发生。
3、 掌握病员 的病情变化， 病员 发生病危、 死亡、 出现医疗差错事故或其它重要问题时， 会同主治医师及时处理， 并向科主任汇报。
4、 负 责组织科室内疑难危重病人的讨论、 院内会诊、 抢救和治疗工作， 带领下级医师进行晚间查房和巡视工作。
5、 协助科主任和主治医师加强对住院、 进修、 实习医师的日 常管理工作。
6、 组织病房出院及死亡病例总结讨论并记录， 做好病死率、 治愈率、 化脓率、病床周转率、 病床利用率及医疗事故、 差错登记、 统计、 报告工作。
7、 负责排班及书写各种手术通知单， 安排业务学习。
8、 执行 24 小时值班， 并严格督促检查交接班工作。
9、 总住院医师工作结束， 做个人小结、 业务上初步达到主治医师水平。
（ 五）、 住院医师职责 1、 在科主任和主治医师指导下负责一定数量的医疗工作， 新毕业的医师（ 三年
内）
实行住院医师值班， 担任住院、 门急诊的值班工作。
2、 带领实习医师对病员 进行检查， 诊断及治疗， 书写医嘱， 并检查医嘱执行情况， 每日 巡视病人至少 2 次， 对危重症病人应多次巡视并做好记录。
3、 书写病历（ 第一年写大病历， 以后写入院录）
应于病人入院 24 小时内完成。及时检查和修改实习医师的病历记录、 病程录及其他各项记录， 及时完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。
4、 及时向上级医师报告诊断及治疗上的困难以及病情变化， 撰写会诊、 转科、出院等记录。
5、 住院医师对所管病员 全面负责， 在下班前做好交接班工作， 对需要特殊观察的重症病人除书面交班外， 用口 头方式向值班医师交班。
6、 参加科内查房、 科主任、 主治医师查房或巡视病人时， 应详细汇报病员 的病情的会诊情况， 并记录巡诊后的意见， 临床病例讨论会上要汇报病历。
7、 认真执行各项规章制度和技术操作常规， 指导或亲自 操作各种重要检查和治疗， 严防差错事故的发生， 如发生差错应及时向科主任汇报并主动登记。
8、 有危重病人时不论家住院内院外， 必须等接班者到位后才能离去。
如因交接班不严而发生差错事故， 要追究责任。
9、 住院医师期间（ 毕业后第二年）
参加全院“住院医师继续教育” 轮转。
10、 住院医师期间每年参加本科产、 妇、 门诊、 计划生育组织轮转， 每年轮转结束后须进行学习、 工作小结， 交本科上级医师签署意见后交科室保管， 作为晋升时参考。
二、 护理岗位职责 （ 一）、 护士长岗位职责 1、 在护理部主任领导下开展工作， 负责本病区护理业务的组织领导和科研教学、病房管理和病房内外的联系。
2、 有计划地安排病房的日 、 周、 月 、 年工作重点。
检查、 指导办公室护士及责任组长的工作。
3、 每日 根据病人的数量及病情需要合理排班。
4、 参加并组织危重病人的抢救工作， 参加大手术或新开展的手术前、 疑难病例、死亡病例的讨论。
5、 积极开展新技术， 新业务及护理科研工作。
组织领导护理人员 的业务学习和技术培训， 并督促实施促进母乳喂养措施。
6、 教育本病房护理人员 加强责任心， 遵守劳动纪律， 提高护患沟通技能， 及时帮助解决护理人员 反映的困难和问题， 充分发挥团队精神和慎独精神。
7、 负责病房的医疗器械， 医疗表格及文件、 日 用品的领取、 保管， 检查和维修。
8、 定期召开工休座谈会， 征求意见改进工作。
9、 定期与科主任、 科护士长及护理部协调沟通， 研究护理工作存在的问题， 及时制定对策， 做好工作总结。
10、 定期考核科室工作人员 的工作质量。
每周检查母乳喂养指导及落实工作， 每半年分析工作中存在的问题并及时整改。
（ 二）、 总责任护士职责 1、 听取夜班交班报告和床头交接班。
2、 熟悉本组病人的病情及危重病人的病情进展、 治疗和护理工作， 参加并指导护士实施护理计划， 检查护理措施落实情况及母乳喂养情况。
3、 定期检查护理病历质量。
4、 积极开展新技术， 新业务及护理科研工作。
负责护理人员 的业务学习和技能培训。
5、 根据病区内护理人员 的带教能力、 工作经验、 职称， 合理安排护生带教。
6、 负责指导实习生的带教工作。
定期进行实习讲座， 教学查房， 负责出科考核，及时与带教老师沟通， 完成出科小结的鉴定。
7、 了 解实习生的思想和工作情况， 及时发现问题， 积极采取应对措施。
8、 协助护士长做好病房管理工作， 对发现和存在的问题要及时反馈给护士长，以便得到解决。
（ 三）、 主班护士岗位职责 1、 在护士长领导下开展工作， 听取夜班交班报告和床头交接班， 参加晨晚间护理。
2、 核对夜班和中班医嘱及重危病人护理记录， 核对日 报表。
。
3、 录入医嘱、 打印治疗单、 输液单、 交治疗室护士及责任护士执行， 必要时亲自 执行。
4、 打印催款单交管床医生。
5、 办理出入院手续， 介绍住院相关内容， 同时做好母乳喂养宣教。
6、 负责出院病历的质量控制。
7、 处理各类检查单及检验申请单。
8、 记录更改的护理级别和饮食种类， 交责任护士。
9、 书写交班报告， 保持护士办公室的清洁整齐， 进行交接班。
（ 四）、 责任护士职责 1、 在护士长领导下开展工作， 翻阅有关医疗及护理记录， 了 解分管病人的病情和治疗。
2、 听取交班报告。
参加分管病人的床头交接班。
3、 根据病人护理级别进行晨晚间护理， 评估病人。
4、 负 责病人（ 注射、 给药、 输液、 雾化吸入等）
治疗工作， 观察用药效果和不良反应， 进行健康教育。
5、 接待新病人、 做好入院评估、 入院教育， 24 小时内完成护理病历。
6、 根据护理计划落实护理措施， 进行护理评估。
实施促进母乳喂养的措施。
7、 执行分级护理， 巡视病房， 观察病情， 及时做好护理记录。
。
8、 及时做好围手术期护理。
9、 做好实习护士的临床带教工作， 指导护生书写护理病历并修改。
10、 督促护理员 做好各项工作。
（ 五）、 治疗室护士岗位职责 1、 参加早会、 听取夜班报告。
2、 清点治疗用物及抢救室的药品和物品。
3、 更换所有预处理消毒液。
4、 核对大型输液， 配制药液。
5、 负责所有治疗、 护理、 抢救、 监护用品的供应及消毒、 保养与保管。
6、 负责治疗室、 换药室、 抢救室的整洁、 消毒与登记。
7、 负责药品的领取、 保管、 定期检查药品的质量， 过期药品及时退还药房。
8、 摆放并核对次日 长期输液。
9、 与小夜班护士做好交接班工作。
（ 六）、 中班护士岗位职责 1、 执行责任护士职责。
2、 协助治疗护士配制药液。
3、 与主班护士共同核对医嘱， 协助主班护士整理出院病历。
4、 测绘 10：
00、 14：
00 体温、 脉搏等。
5、 核对查房后医嘱， 负 责中午病人的所有治疗和护理。
及时指导产妇做好母乳
喂养。
6、 收治急诊病人， 完成入院评估。
7、 做好与日 班的交接工作。
（ 七）、 小夜班护士岗位职责 1、 提前 15 分钟上班， 清点物品、 药品， 检查抢救物品性能。
2、 阅读交班报告， 进行床头交接班工作， 了 解危重病人病情。
3、 翻阅有关医疗及护理记录。
4、 处理晚间医嘱， 接受急诊病人， 并书写护理病历。
5、 按护理级别要求， 定时巡视病房， 严密观察病情， 必要时通知医生并做好记录。
6、 核对下午医嘱， 负责晚间病人的所有治疗和护理， 做好手术病人的术前准备。
7、 核对化验单， 做好各项检查标本登记， 为大夜班做好准备工作。
8、 督促探视者离开病房， 按时熄灯， 观察病人睡眠情况。
9、 24：
00 统计日 报表。
10、 书写交班报告， 与大夜班护士做好交接班工作。
（ 八）、 大夜班护士岗位职责 1、 清点物品、 药品， 与小夜班护士做好交接班工作。
2、 翻阅有关医疗及护理记录。
3、 核对小夜班医嘱及次日 长期输液。
4、 处理夜间医嘱， 接受急诊病人， 并书写护理病历。
及时指导产妇做好母乳喂养。
5、 执行分级护理， 巡回病房， 观察病情， 做好记录。
6、 负责全部病人的治疗与护理。
7、 了 解病人睡眠情况。
8、 做好手术前的准备， 并备齐病历、 X 片、 术中用物、 术中用药。
与手术室人员做好交接工作。
9、 统计记录各种引 流量， 留取血、 尿、 便等标本。
10、 做好治疗室、 换药室和抢救室消毒登记工作。
11、 书写交班报告， 与日 班护士交接班。
（ 九）、 助产士职责 1、 在护士长的领导和医师的指导下进行工作。
2、 负 责正常产妇接产工作， 协助医师进行难产的接产工作， 做好接产准备， 注意产程进展和变化， 遇产妇发生并发症或婴儿窒息时， 应立即采取紧急措施， 并报告医师。
适时做好产妇母乳喂养宣教及指导。
3、 经常了 解分娩前后的情况， 严格执行技术操作常规， 注意保护会阴及妇婴安全， 严防差错事故。
4、 保持产房的整洁， 定期进行消毒。
5、 做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作， 并进行技术指导。
6、 负责管理产房的药品器材。
7、 根据需要， 负责孕期检查、 外出接产和产后随访工作。
8、 指导进修、 实习人员 的接产工作。
值班、 交接班制度
1、 临床科室应安排一、 二线班， 节假日 超过 2 天以上， 应安排三线班。
一线班由住院以上医师担任， 二线班由主治以上医师担任， 三线班由副主任以上医师担任。
2、 值班医师应准时接班， 接受各级医师交办的医疗工作， 值班时应坚守岗 位，严禁脱岗、 窜岗。
值班医师若有急事需暂时离开， 须向值班护士说明去向， 当护士人员 请叫 时立即前往诊视。
3、 值班医师应完成本职日 常工作， 临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成急诊病员 入院病史或入院录的书写及必要的医疗处置， 遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理。
4、 值班医师应经常巡视病房， 及时了 解病员 的病情变化， 夜间必须在值班室留宿休息。
5、 临床各科应设专用交班本， 临床医师应有重点的将本组病员 情况记录于交班本上， 记录时应记录床号、 姓名 、 诊断、 病情和应当注意的问题， 必要时应床旁口 头交、 接班。
接班后的值班医师在全面了 解病员 情况的基础上， 对前一班医师交待的医疗任务应逐项完成， 并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录中和交班本上。
交班本的记录， 白班用蓝黑墨水、 夜班或死亡记录用红墨水钢笔； 原则上由实习医师完成记录， 上级值班医师修改、 签名 。
夜班值班医师在次日 科室晨会上对观察病人做重点交班， 危重病人应床前交接班。
6、 值班医师在值班期间...
篇六：产科质量安全管理办公室及工作制度
医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理
1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况；
4．手卫生与自身防护落实；
5．抗菌药物合理使用；
6．一次性无菌物品是否按规范使用；
7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；
8．医疗废物的管理；
9．加强医院感染预防与控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。
及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
（五）医疗安全不良事件管理
加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。
第 四 部分：科室质量与安全管理小组工作计 划 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月 20 号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。、 四．落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第 1 组：
第二组 五．:
上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。
五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。
加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。
每月组织 1-2 次业务学习。每季度组织 1-2 次技术操作培训。
七、重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
八、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。
科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
第五部分
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写和术前讨论 二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理 五月份：查对制度的落实首诊负责制落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：临床路径及按病种付费落实 十月份：
医疗安全不良事件报告 十一月份；新技术准入制度落实 十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划
科室质量与安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况
运行病历质量综合检查：每月至少开展一次， 至少抽取 5 份以上运行病历或抽取科室内每位医师 3 份以上运行病历，按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈 2、抗生素应用
检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况 3、科室医疗安全不良事件的统计与分析
掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。
4、检查临床路径及按病种付费情况。
5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况 6
检查特殊检查及治疗登记情况 7、核心医疗制度专项检查情况
检查术前讨论
、疑难病例讨论、交接班记录情况。
8、三级医师授权执行情况的调整与分析
检查三级医师查房记录及签名情况。
9、重大手术及特殊手术报告情况 10、院感相关指标的监测和分析
检查院感知识掌握情况，定期培训 11、住院超 30 天以及出院两周和 30 天内再入院患者分析
12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
13、制定下次改进措施
科室质量与安全管理小组工作记录
目
录
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度
第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范
第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划
第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录
第七部分：科室围手术期预防感染
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
• 1、病案质量管理组：
组长：
成员：
• 2、医院感染管理组：
组长：
成员：
• 3、药品（检查）管理组：
组长：
成员：
• 4、三基三严培训考核管理组：
成员：
• 5、医疗安全(不良事件)管理组：
成员：
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常
规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；
5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划
一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。...
篇七：产科质量安全管理办公室及工作制度
规章制度产科规章制度
一、 „„„„„„„„„„婴儿沐浴室管理制度
4 1 页
二、 „„„„„„„„„„产科换药室管理制度
5 页
三、 „„„„„„„产科医生办公室及护士站管理制度
6 页
四、 „„„„„„„„产科治疗室工作制度
7 页
五、 „„„„„„„„产科医生值班室管理制度
8 页
六、 „„„„„„„„„产科护士更衣室管理制度
9 页
七、 „„„„„„„„„产科日常监控制度
10-11
八、 „„„„„„„„„产科手术原则
12
九、 „„„„„„„„产房的管理制度
13-14
十、 „„„„„„„„《出生医学证明》 管理制度
15 十一、 „„„„„„„《出生医学证明》补发手续
16 十二、 „„„„„„„„产房消毒隔离制度
17-18 十三、„„„„„„„„产科门 诊工作制 度
19 十四 、 „„„„„„„„安 全管 理制度
20 十五、 „„„„„„„„差错事故防范处理制度
21 十六、 „„„„„„„„疑难、 死亡病例讨论制度
22-23 十七、 „„„„„„„„急救药品管理制度
24 十八、„„„„„„„危重病人抢救制度
25-26 十九、 „„„„„„业务学习 考核制度
27-28 二十、 „„„„„„„业务培训制度
29 二十一、 „„„„„„产科定期质量检查制度
30-32 二十二、 „„孕产妇、 围产儿死亡及出生缺陷儿报告制度
33二十三、 „„关于产妇产前、 产时、 产后的管理规范
2 页 页 页 页 页 页 页 页 页 页 页 页 页 页 页 页 34-35 页
二十四、 „„„产后集中监护室管理制度
36-37 页 二十五、 „„„„„产后集中监护室收治标准
38 页 二十六、 „„„„„产后集中 监护室健康教育规范
39 页 二十七、 „„„„„产后集中监护室病人入室前管理
40 页 二十八、 „„„„„产后集中监护室病人管理
41-42 页二十九、 „„„„„产后集中监护室病人出室的管理要求
43 三十、 „„„„„产后集中监护室医嘱制度
44 三十一、 „„„„„产后集中监护室查房制度
45-46 三十二、 „„„„产房与病房（产妇）
转接制度
三十三、 „„„„产房与病房（新生儿）
转接制度
3 页 页 页
47 页
48 页
一、 婴儿沐浴室管理制度
1、 布局合理， 分清洁区、 半清洁区、 污染区。
2、 工作人员入室应衣帽整齐， 非工作人员不得随意进入。
3、 医护人员进行各项操作前后洗手或使用快速手消。
4、 新生儿沐浴时间要关闭门窗， 调节室温在 26℃-28℃， 湿度 50%-60%，
保持桌面、 窗台、 地面等处的清洁整齐， 每周大扫除一次， 每天 5 次空气消毒机消毒。
每月空气培养一次有记录。
5、 婴儿沐浴时水温保持在 38℃-40℃。
6、 产妇为传染病者， 新生儿最末进入婴儿室， 并在操作结束后对所用物品进行终末消毒。
7、 婴儿用扑粉、 油膏、 沐浴液、 浴巾、 治疗用品等一婴一用避免交叉感染。
4
二、 产科换药室管理制度
1、 严格执行无菌操作原则， 非换药人员不得人内。
2、 一切换药物品均需保持无菌， 并注明灭菌有效日期。
无菌溶液(生理盐水、 碘伏等)、 无菌物品定期检查， 无过期。
3、 换药时， 先处理清洁伤口， 后处理感染伤口。
4、 特殊感染用物不得在换药室处理。
5、 污染敷料放入一次性黄色塑料袋内， 进行焚烧处理。
6、 保持桌面、 窗台、 地面等处的清洁整齐， 换药室每日用紫外线照射消毒 2 次， 记录消毒时间及签名， 每周彻底扫除一次。
7、 每月空气培养一次并有记录。
5
三、 产科医生办公室及护士站管理制度
1、 医生办公室、 护士站是医护人员办公场所， 要保持室内安静， 禁止吸烟。
2、 室内物品陈设放置整齐、 定位、 有序。
3、 工作人员不得在室内聊天， 非工作人员未经允许不得进入医生办公室、 护士站， 患者、陪护及探视人员不得翻阅病历。
4、 对患者和来访人员咨询要做到首问负责制， 接电话应使用文明用语。
5、 室内物品保管好。
交接班时应做到事清、 物清、 室内清洁整齐。
6
四、 产科治疗室工作制度
1、 保持室内清洁， 完成一项工作后要及时清理， 每天消毒一次。
每周彻底扫除一次。
除工作人员外， 其他人员不许在室内逗留。
2、 一次性物品放在固定位置， 定时补充， 贵重物品做好交接手续。
3、 各种药品分类放置， 标签明显， 字迹清楚。
4、 毒、 麻、 限剧及贵重药应加锁保管， 严格交接班。
5、 严格执行无菌技术操作， 进入治疗室必须穿工作服、 戴工作帽及口罩。
6、 已用过的一次性注射器， 放入医用垃圾袋内由专人回收处理。
7、 无菌物品应注明灭菌日期， 并在有效期内使用。
8、 定期进行治疗室的空气和无菌物品采样培养， 每日使用紫外线消毒， 并有记录。
9、 乙肝疫苗在 2℃-8℃冰箱冷藏室保存， 定期检查， 并在有效期内使用。
7
五、 产科医生值班室管理制度
1、
保持室内清洁， 每天由卫生员做一次清洁卫生工作。
2、
鞋子统一放在鞋架上， 严禁放于床下。
3、
每周一由护工更换床单元， 保持床单元整洁。
4、
严禁将剩饭剩菜放于值班室内。
8
六、 产科护士更衣室管理制度
1、 保持室内清洁， 每天由两节班负责安排卫生员做一次清洁卫生工作。
2、 严禁将剩饭剩菜剩水放于更衣室内。
3、 保持桌面整洁， 随时弄脏随时处理。
4、 由于场地有限， 每人只允许放一双鞋子在鞋架上， 其余鞋子请收回自己柜中。
9
七、 产科日常监控制度
1、 产科面对的是特殊人群， 期望值很高， 看似正常的产妇却隐
藏着难以预料的问题， 应随时提高警惕。
2、 任何入院的产妇均必须做以下急诊指标：
急诊血常规、 血型；
肾功能、 离子、 随机血糖； 凝血常规； 小便常规； 法定四项、 乙肝两对半。
病理产科按疾病的需要补充相关检查。
3、 产科的急症以出血最多， 任何产后出血的患者， 出血达到
500ml， 立即检测急诊血常规、 血型； 肾功能、 离子、 随机血糖； 凝血常规、 3P 试验、 D二聚体； 小便常规； 血气分析。
其他据患者病情变化进行调整。
4、 急重症患者以值班医师或主管医师为指挥进行急救， 据病情
向二线值班、 科主任、 护士长及相关科室呼救。
共同献计献策， 以最快的速度， 最适当的方式制定治疗方案。
5、 医生、 助产士、 护士自然组成值班团队， 共同完成当天的值
班任务。
当出现学术、 技术冲突的时候， 以值班医师为主。
在抢救病患的时候， 我们没有下班时间， 因为， 这里的生命危在旦夕。
平素没有急重患者的时候， 上班认真负责， 下班好好休息， 千万别挂念科室， 因为， 我们的当班医生在坚守岗位。
6、 虽然产科工作急而被动， 在处理的时候也有原则， 轻重缓急。
先查急重患者， 再查待产产妇， 最后查产后恢复者。
先处理病患再作相关记录等等。
7、 查房时有计划的安排出院， 与病人沟通好出院的时间， 通知
10
于黑板上， 以便护理人员抽时间查帐， 减少一些不必要的错、 漏收费。
8、 科室进行监控并记录。
由科主任、 护士长负责， 适时进行通报。
并与效益分配和今后的职称聘任挂钩。
11
八、 产科手术原则
1、 产科手术多为急诊手术， 几乎没有讨论的时间， 危险因素难以避免， 所以养成术前讨论的工作作风尤为重要， 哪怕利用洗手的时间或进入手术室的路途时间也行。
2、 随着社会环境的影响和个体主观意识的改变， 社会因素导致的手术在不断增加， 一些潜在的风险向产科医生提出挑战。
所以， 术前讨论的重要性愈显重要， 除某些急诊手术来不及以外， 其余手术均应进行组内或科内讨论， 作手术安全性的评估。
3、 剖宫产， 术前必须常规听取胎心， 如胎心消失或听不清楚， 万不可存侥幸心理、 盲目手术。
4、 术前交代恰如其分， 突出特点。
不可过分简单也不能夸大手术风险， 否则不利于患者的配合。
12
九、 产房的管理制度
1、
产房实行 24 小时值班制、 值班人员不得擅自离开工作岗位。
2、
工作人员进入产房， 必须穿戴产房专用的帽子、 口罩、 鞋和工
作服。
3、
严格手卫生规范， 接触产妇前、 后要洗手（有污染时要行手消），
接产和手术助产按常规刷手和手消， 严格遵守无菌操作规程。
4、
严密观察产程、 及时准确绘制产程图， 严格遵守各产程处理常
规和技术规范， 发现异常及时报告医生， 立即处理。
5、
严格执行交接班制度， 助产人员做到床头交接， 对胎心、 产程
进展及有高危因素认真进行检查， 并做详细记录和签字。
6、
产房所有的用品、 药品和设备， 做到专人保管、 定期检查、 补
充更换和完善。
7、
胎儿娩出后立即清理呼吸道、 处理脐带、 apgar 评分、 先抱给
产妇确认性别后交台下处理:称体重、 量身长及完成其他体检， 盖脚印（男左女右）
在新生儿病历本上， 在新生儿手腕带上写上父母亲姓名、 出生时间、 新生儿性别、 体重， 被牌上标明同样的内容系于包被外面。
8、
严格执行母乳喂养三早（早接触、 早吸吮、 早开奶）
工作制度。
9、
产妇分娩后按规范做好各种记录及护理工作， 在产房观察 2 小
时如无异常护送回母婴同室病房， 并与病房护士进行床旁交接及签名。
10、
严格遵守消毒隔离制度， 对患有或疑有传染性疾病的产妇应在 13
隔离分娩室分娩， 所有的用品应单独放置并注明阳性体征， 待供应室人员下收处理。
物体表面及地面用 1000mg/L 的含氯消毒剂擦拭， 做好产房终末消毒处理
11、
每天按时进行紫外线消毒和空气消毒机消毒， 每月定时进行空
气培养， 培养符合要求。
14
十、《出生医学证明》 管理制度
1、 在科主任的领导下， 指定专人负责《出生医学证明》 发放工作， 并实行计算机管理。
3、《出生医学证明》 领取后， 由专人负责登记入帐和保管。
4、 凡本院出生的新生儿， 凭新生儿姓名、 父母双方身份证及结账发票领取出生医学证明，如第三方来领取《出生医学证明》， 除上述所需证件外， 还需携带第三方的身份证证件。
5、《出生医学证明》 遗失者， 凭助产单位出具新生儿出生医学情况的证明、 母亲所在单位、
街道办事处出具的证明、 派出所证明到卫生局审批后到统一到玉溪市卫生监督所补发。
6、 每月核对领取数、 发放数、 补发数、 作废数。
7、 执行玉溪市卫生局关于《出生医学证明》 的其它管理规定。
15
十一、《出生医学证明》 补发手续
1、 新生儿父母双方的共同签字申请书；
2、 凭分娩医院出具的新生儿相关记录；
3、 新生儿母亲所单位或乡 （镇）
政府、 街道办事处出具的证明；
4、 新生儿父母户籍所在地派出所出具的是否入户籍的证明；
5、 新生儿父母亲的户口簿、 身份证；
6、 到所属卫生行政部门审批盖章后， 统一到玉溪市卫生监督所领取补发的《出生医学证明》。
7、 特殊情形的婴儿出生证补发要求按玉溪市卫生局有关文件精神执行。
16
十二、 产房消毒隔离制度
1、 凡进入产房的工作人员必须更换产房的衣、 帽、 口罩、 裤、 鞋， 帽子必须盖住头发，穿戴符合要求后方可入内， 私人物品不得入内。
2、 严格参观、 实习和陪产制度， 最大限度的减少人员流动。
除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。
3、 严格履行消毒隔离和卫生制度， 防止交叉感染。
一切清洁工作均应湿式打扫， 物体表面每日用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭一次， 地面用含 1000mg/L 有效氯的消毒液拖擦。
产房每日用空气消毒器消毒两次， 每次 30-60min， 产房每周彻底清扫消毒一次。
4、 产包及敷料送供应室高压蒸汽灭菌， 凡 15cm×15cm×20cm 的敷料包内投入指示卡， 包外贴上 3M 胶带指示卡， 以证实是否已消毒灭菌。
灭菌后的消毒有效期为 1 周， 到期未用者，重新灭菌后再用， 无菌罐、 无菌镊（钳）， 盛碘酒、 酒精瓶， 灌肠筒、 冲洗壶等， 每周高压蒸汽灭菌二次， 干无菌罐及持物钳每 4 小时更换一次。
5、 用过的接生器械及物品必须一用一消毒， 能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
若用 2%戊二醛溶液， 灭菌浸泡时间为 10 小时， 消毒为 30 分钟， 其浸泡器械使用前必须用生理水彻底冲洗， 溶液每周更换。
6、 氧气湿化瓶及吸引器瓶每日用 1000mg/L 有效氯消毒液浸泡 30min， 传染病产妇用过的器械以 2000mg/L 有效氯消毒液浸泡 60min 后取出清洗擦干， 打包送供应室高压灭菌后备用。一次性敷料送焚烧 17
炉焚烧， 非一次性布类用 1000mg/L 有效氯消毒液浸泡 60min 或送环氧乙烷室消毒后， 送洗衣房清洗。
7、 产床、 接送病人的平车、 器械车、 凳等用具及地面均以 500mg/L 有效氯消毒液擦拭（拖擦）
消毒。
平车上物品保持清洁， 接送隔离病人的平车， 用后严格消毒， 可用 2000mg/L 有效氯消毒液刷洗。
8、 凡患有或疑有传染性疾病， 应按隔离技术规程接生。
所用器具应用含有 ...
篇八：产科质量安全管理办公室及工作制度
质量与安全管理制度医疗质量管理和持续改进是医院管理的核心。
为保证我院保持可持续、 和谐发展以及正确有效地实施医疗质量管理制度和规范，特此制定医院质量与安全管理制度。
一、 质量与安全管理要求 1.
医院必须把质量与安全管理放在首位， 把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.
医院要建立质量保证体系， 即建立院、 科二级质量管理组织，配备专职人员， 负责质量管理工作。
3.
院、 科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际， 健全切实可行的质量管理方案。
4.
开展全院性质教育：
医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动， 对新进人员上岗前教育要包括质量教育。
5.
质量管理工作应有文字记录， 并由质量管理组织形成报告，定期、 逐级上报。
6.
医院质量管理的重点是医疗、 护理及控制院内感染。
各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。
7.
各科要定期组织学习规章、 职责及各种操作规程和专业基础知识。
8.
质量的检查结果与评价、 奖惩相结合。
二、 医院质量与安全管理组织 设立医院医疗质量与安全管理委员会， 包括：
医疗质量与安全管理委员会、 病案管理委员会、 输血管理委员会、 药事管理与药物治疗学委员会、 伦理委员会、 放射防护安全管理委员会、 护理质量管理委员会、 医院感染管理委员会、 设备管理委员会、 消防安全委员会。
各委员会由院领导、 科室主任、 职能科相关人员组成， 院长任主任， 是医疗质量管理工作的第一责任者。
医务处、护理部、 感染管理控制办公室、 设备科及后勤组为常设的办事机构。
其职责分述如下：
1、 医院医疗质量管理委员会职责：
（1）
教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心” 的措施，
改进医疗作风， 改善服务态度，增强质量意识， 保证医疗安全， 严防差错事故。
（2）
审校医院内医疗、 护理、 感染管理、 设备维护、 后勤管理方面的规章制度， 并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）
掌握各科室诊断、 治疗、 护理、 感染、 设备维护等医疗质量情况。
及时制定措施， 不断提高医疗质量与安全管理。
（4）
对重大医疗、 护理、 感染管理、 设备维护、 后勤管理质量问题进行鉴定， 对医院质量与安全管理中存在的问题， 提出整改要求。
（5）
定期向全院通报重大医疗、 护理质量情况、 医院感染等质量情况和处理决定。
（6）
对院内有关医疗管理的体制变动， 质量措施的修定进行讨论， 提出建议， 提交院长办公会审议。
2、 医务处、 护理部、 感染管理控制办公室、 设备科及后勤组， 接受医疗质量管理委员会的领导， 对医院全程医疗质量进行监控， 其职责是：
（1）
定期组织会议收集各科质量与安全管理小组反馈医疗质量问题。
（2）
抽查各科室住院环节质量， 向医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。
（3）
收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果， 分析、 确认后， 通报相应科室人员并提出整改意见。
（4）
每月向医院医疗质量管理委员会提出全程医疗质量量化考核结果 （5）
每月编辑医务简报和医疗质量缺陷通报。
3、 科室质控小组职责如下：
（1）
各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、 护士长和其他相关人员 3-5 人组成。
（2）
结合本专业特点及发展趋势， 制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施， 责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
定期组织各级人员学习医疗、 护理常规，强化质量意识。
（3）
按时参加医疗质控办公室的会议， 反映问题。
收集与本科室有关的医疗质量问题， 提出整改措施。
三、 质量与安全控制的主要标准与指标 医院各质量管理委员会， 分别制定各自的考核内容， 考核以《文山州人民医院医疗质量管理核心制度》、《文山州人民医院工作制度与人员职责》、《文山州人民医院病历书写要求》、《文山州人民医院病历管理办法及奖惩措施（修正）》、《文山州人民医院住院病历归档制度》 及《文山州人民医院病历质量评定标准》 为标准。
按《文山州人民医院质量与安全管理指标体系》 各项指标执行。
四、 医院质量与安全监督、 检查、 评价方案 1． 医院质量与安全管理委员会、 各科质量与安全管理小组对全院医疗、 护理、 感染管理、 设备维护及后勤管理进行监督、 检查、评价。
2. 医院质量与安全检查每月一次。
3. 认真评价医院质量与安全， 严格按照各委员会《质量与安全考核标准》 执行。
4. 考核评定结果按绩效考核相关规定进行奖惩。
文山州人民医院医疗质量控制工作流程 各级医务人员学习， 并按医院质量管理和持续改进实施方案及配套制度、 考核标准、 考核办法、 质量指标开展工作。各科质量安全管理小组对科室各项质量指标自查， 并将自查结果上报医务处及护理部等职能主管部门。
医务处及护理部等职能主管部门对各科上报质量指标进行督导、 复核， 上报医院质量管理委员会。
医务处、 护理部定期抽查各科各项质量指标。医院质量管理委员会对各项质量指标进行鉴定， 对医疗、 护理中存在的问题提出整改要求， 并上报院长。
定期向全院通报重大医疗护理质量情况， 医院感染质量情况和奖惩、 处理决定。
医务处、 护理部认真学习医院质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、 考核办法、 质量指标。
各科质量安全管理小组组织学习医院质量管理委员会整改要求， 按整改要求进行落实， 做到医疗质量持续不断提高。
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