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首诊制优化医疗资源配置探索
玉石
看病难、看病贵作为近年来公众广泛讨论的热点话题，其背后的医疗资源配置不合理也引起了人们的高度关注。如何优化医疗资源配置是解决问题的关键。根据课堂上了解的知识，再结合自己的思考，我在此提出下文的构想。该构想的核心是社区医疗服务中心。关于中心的付费模式、提供的服务以及与商业保险公司的关系等，我认为可以进行很多有益的改变和尝试。
首先谈谈支付模式。从传统的观念来讲，医生获得的利益来自病人支付的诊疗费用，换个角度看，也就是医生的利益来自疾病。如果人们都不生病，医生就失业了。而患者的利益来自健康，患者治疗疾病的成本主要有医疗费、时间成本。所以传统的医疗费用支付模式从一开始就使医生的利益和患者的利益存在潜藏的矛盾。当然，我相信绝大多数医护人员以救死扶伤为己任，不会这么认为，本文仅仅从客观上分析该现状。个人认为，这种潜藏的利益冲突在一定程度上也为医患矛盾激化推波助澜。患者及其家属有可能认为医生只顾赚钱，却没治好病。这种想法大大损害了医疗工作者白衣天使的美好形象。我们知道，无论对公民个人，还是对国家，对人类社会，健康才是大家所希望的。那么是否有什么方法可以让医生和患者的利益都来自长期的健康呢？这就需要改变医疗费用支付模式，实行按人头付费。
初次去社区医疗服务中心就诊的居民可以任意选择一个中心，并在该中心签约，约定除特殊情况外以后若患病，均到该处就诊。签约的有效期为一年或其他，到期后可以选择续约或到其他医疗服务中心签约。每一个医疗服务中心凭借签约人数获得按人头付费的资金。
社区医疗服务中心提供的服务，在这里包括转诊及转诊后更高一级医疗机构的医疗服务，按付费标准不同分为三类。一是中心免费提供的保健服务；二是起付线以下的治疗费用，由居民个人承担；三是起付线以上的费用，由该中心按比例与患者共同承担，特别重大的疾病商业保险公司也会承担相应费用，下文会说明。
按照上文的支付模式和服务分类，如果某社区医疗服务中心平时的保健工作做得很好，在此签约的居民几乎不患什么大病，那么它的支出就很少，因而利润会增多。这就实现了该构想的初衷，社区医疗服务中心的利润更多来自于居民的健康，而非患病。中心有足够的激励做好初级医疗保健工作。而谈到成本低、疗效好的医疗保健，就不得不提中医。一般来讲，中医治本，效用更为长久，并且成本通常较低。在努力保证签约居民健康的激励下，社区医疗服务中心会更加倾向于采用中医的方法为居民提供免费的保健服务。
社区医疗服务中心可以充分发挥不同医疗机构间的比较优势，提高医疗资源配置效率。这里的比较优势至少有两种情况。一是同级的社区医疗服务中心间的比较优势。比如 A 中心擅长针灸，B中心不擅长或不会针灸。总之 B 中心提供该服务的成本较 A 中心高。现在 B 中心发现有一个签约病人用针灸治疗的成本很低，那么 B 中心可将该病人转诊到 A 中心，并向 A 中心支付费用。二是社区医疗服务中心同高一级医疗机构间的比较优势。若病人的病情很复杂，社区医疗服务中心难以应对。那么经过一个初步诊断后，由该中心根据自己掌握的信息选择合适的高一级医院，将病人转诊。同时提供自己的初步诊断结果，而高一级医疗机构诊断后应当及时向社区医疗服务中心反馈信息。这种信息共享与交流不但有利于节约时间、节省医疗资源，而且有利于提高社区医疗服务中心的医疗水平。使得一大批医务工作者可以在基层茁壮成长。
上文只谈了费用支付模式，没有提及资金来源，现在予以梳理。首先，居民自愿进入政府的医疗保险体系，也即自愿遵循上述首诊制。那么居民每年个人支付的固定费用，加上政府的财政补贴就形成了支付给社区医疗服务中心的资金。而商业保险公司在医疗保险方面的业务则主要来自社区
医疗服务中心。某社区医疗服务中心的签约居民患有重大疾病时，费用由个人，社区医疗服务中心和商业保险公司共同承担。也即个人的风险经过了两次分担，大大增强了抗风险能力。
到此，我已将构想的主要框架，即社区医疗服务中心的付费模式、服务分类及与商业保险的结合，阐述完毕。我对医疗保险的了解从零开始到现在，不到一学期的时间，个人水平及其有限。难免诸多疏漏与不切实际之处，恳请指正。
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