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1 进一步完善公立医院实施基本药物制度
国家基本药物制度是我国药物制度的核心，主要包括基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。这一制度的实施与完善，有助于明显改进目前的药品供应保障体系，进一步保障人民群众的安全用药。公立医院是以保障和增进人民健康为宗旨的公益性单位，是群众看病就医的主要场所。公立医院所具有的这种公益性质与主体地位，势必凸显在公立医院实施基本药物制度将会产生的作用与具有的意义。但我们也要看到，公立医院是医药卫生体制中改革任务最艰巨、人民群众意见最多、社会各界期望过高的部分，同时还面临财政投入能力有限的压力，因此是否能够在公立医院卓有成效地实施与完善基本药物制度，将在很大程度上决定着公立医院改革是否能够达到预期目标。总之，鉴于在公立医院实施和完善基本药物制度，不仅同时与作为医药卫生体制改革的核心和重点的公立医院改革密切相关，而且关乎人民群众最直接、最关心、最现实，乃至反映极为强烈的问题，引起了社会各界的高度关注。
浙江实施基本药物制度的概况
近年来，浙江省以统一配备和使用基本药物、统一实行药品零差率销售、统一网上集中采购、统一集中配送、统一
2 组织结算、统一基本医疗保险优惠政策的“六统一”作为全省实施国家基本药物制度的实施内容。其中又以“全部药品实行零差率销售”为核心内容。浙江实施基本药物制度大致分以下三个阶段推进：
第一阶段：2009 年起，根据国家的统一部署，按照国家307 个基本药物通用名，省增补基本药物 150 个通用名，再加上以县市区为单位自选 100 种药品的配备使用，到 2011年实现了全省所有乡镇、街道医疗卫生机构基本药物制度的全覆盖，这些基层医疗机构只能使用基本药物，且全部实行药品零差价销售，而医疗机构所需的运行经费全部由各级财政承担。
第二阶段：2012 年，基本药物制度进一步向下延伸，全省 80%的村卫生室和社区卫生服务站全部配备和使用基本药物，其运行机制与乡镇，街道卫生机构相同。与此同时，县级及部分市级公立医院开始实施基本药物制度，由于执行药品零差价导致的运行经费缺口，10%由医院通过节省支出解决，另外 90%通过提高医疗五项费用予以弥补。
第三阶段：2013 年，主要完成向上拓展的工作，计划在省级和市级公立医院全面推广基本药物制度，并努力做到逐步提高使用基本药物的比例，要求二级医院基本药物销售额占药品总销售额的比例达到 40%—50%，三级医院基本药物销售额比例达到 25%—30%，其运行机制参照市级试点医院实
3 施。随着 2013 年 3 月新版国家基本药物目录的下发，我省将更好地打通县上、县下，逐步全面实施基本药物制度，由此，县级及以上公立医院完善基本药物制度变得更为重要。
从调研情况看，在省委、省政府的高度重视下，各级政府、各部门共同努力，卫生部门全力以赴，国家基本药物制度在我省有序推进，初显成效，尤其是在乡镇、街道、社区等基层医疗卫生机构，药品价格明显下降。对此，广大群众在得到实实在在的利益后普遍予以好评。但毋庸讳言，对于在县及县以上公立医院实（试）行国家基本药物制度的成效，至今依然是众说纷纭。
县及县以上公立医院实施
基本药物制度存在的主要问题
医保制度和基本药物制度不完全匹配。在当前的医疗行为当中，不少患者由于多种原因，逐渐形成一种求好求贵的用药心理，滥用药、用好药，乃至盲目追求所谓的新特药、进口药、名牌药。由于基本药物多数价格比较低廉，一些经济条件尚可的患者原本就因担心疗效而不愿使用，而现行的医保报销制度，由于不同档次药品个人自负的比例差异甚小，则更是在很大程度上引导病人趋向于使用价格更贵因而以为疗效会更好的药品。医保制度和基本药物制度之间的不完全匹配，势必增加推广使用基本药物的难度。
药品医用耗材的流通秩序存在问题。尽管建立了省级药
4 品采购平台，但在基本药物采购中，由于药品耗材出厂价的设定缺乏严格的监管手段，再加上流通环节众多，致使价格虚高现象依然程度不同地存在。在部分地区，药商和医生之间的利益输送渠道仍未根本切断，目前的“利益输送”花样繁多，如为医务人员“境内外考察”、“进修”提供经费支持等等，而有关部门也缺乏有效的监管依据和手段。
部分基本药物配送到位率偏低。不少基本药物往往到不了采购平台，致使药品配送率偏低，如抢救必备的重酒石酸间羟胺注射液等的缺货，危及了病人的及时救治，直接影响了医疗服务质量。造成这一现象的主要原因：一是部分招标品种因原料涨价等原因，导致成本与价格倒挂，导致企业不得不通过停产来规避亏损；二是少数药品生产企业存在恶意投标的现象。这些企业先是在投标时有意竞相压价，中标后见利润空间偏小，则不惜采用有货不发，甚至拒绝与配送企业联系等方式拒绝及时提供中标药品，导致医疗机构无药可购。
基本药物制度的评价标准尚未建立。目前对基本药物制度如何评价，还没有科学、合理的标准体系，包括运行体系、管理体系等必要的标准，至今尚未完整建立，致使不少决策和措施带有一定的盲目性，并因此在很大程度上影响了这一制度的正确实施。
政府投入机制有待完善。公立医院改革的政府投入机制
5 尚处于探索起步阶段，其原则、内容和形式还需要进一步细化和明确，以便能够更加稳定地体现公立医院的公益性。完成公立医院改革的医院，执行药品零差率之后，一般的三甲医院减少的药费收入大约为八千万到一个亿左右，在提高医疗服务价格后仍然存在的资金缺口，部分地区财政补偿不足，影响了医院的正常运行。此外，财政对省级公立医院的投入偏少，据了解，仅占医院总支出的 8%左右，致使医院的增收压力过大，医院的公益性难免受到影响。
老百姓对基本药物制度认可度较低。现有的政策很难建立分级诊疗的秩序。前些年由于基层卫生机构独家实施基本药物零差价，一部分常见病患者以配药为主要目的的慢性病患者已分流到基层卫生机构，随着市县公立医院推广基本药物制度，而且所有药品全部实行零差价，致使这部分患者又开始回流到大医院，小病跑大医院变成常态，大医院门诊病人剧增，看病难的矛盾依然存在。基本药物制度实施以来，病人由于增加了挂号费、检查费、住院床位费、手术费之类费用的支出，实际上大大抵冲了药费支出下降的红利，看病的总体费用基本未见下降，看病贵的问题也未根本解决。李克强总理希望基本药物制度的实施可以成为缓解群众看病难、看病贵的有效途径，然而在公立医院实施后却事与愿违，目的并未达到，因而老百姓对这一制度的认可度普遍较低。政府花了很大的精力财力的决策与举措至今尚未收到预期
6 的效果。
对策与建议
强化基本药物制度的顶层设计。基本药物制度实施成功与否，其根本评价标准应是老百姓看病是否方便，费用是否下降。要认真总结、深入剖析县和部分市级医院试点的经验和问题，要在各级医院多听一些真实情况，同时根据李克强总理提出的“加快建立公立医院和基层卫生机构的分工协作机制，公立医院要下更多精力攻难关，上水平；基层卫生机构有更强能力保基本，看常见病”的要求，做好顶层设计，认真研究公立医院推行基本药物制度的必要性、可行性及实施途径，着力解决好体制、机制、政策等方面的问题。在这些根本问题未能有效破解之前，不要急于在省级医院和市级医院全面推广基本药物制度。
抓好“三医联动”。基本药物制度的实施，需要靠医疗机构的综合改革、医疗社会保障体制改革及医药生产流通体制改革的联动。目前，试点地区的医疗体系及财政保障改革业已迈出关键的步伐，进一步搞好医疗社会保障体制改革和药品生产流通体制改革，成为当前该制度乃至整个医药卫生改革事业继续深化与发展的必要条件。鉴于医保、医药、医疗三个重点环节分属人社、药监和卫生等不同部门管理，为加强相互协调，有必要建立综合管理协调机构，以真正实现有较强操作性的高效的“三医联动”。
完善政府投入机制。公立医院作为群众看病就医的主要
7 场所，恢复其公益性是目前解决老百姓就医难和看病贵的关键，而要行之有效地改变公立医院的逐利倾向，政府对公立医院的定位、投入和监管须有通盘考虑，综合配套。公立医院所具有的这种公益性质与主体地位，决定了公立医院在实施基本药物制度过程中将会产生的举足轻重的作用。为此，建议加大财政对作为”重中之重”的公立医院综合改革的补助力度，设立支持公立医院改革的专项资金，通过考核奖励推进公立医院新体制新机制的形成。建立以公益性为核心的综合评价机制，并完善以此为依据的财政资金拨付机制，为切实维护公立医院的公益性提供资金保障。
强化对流通环节的控制。针对虚高的药品价格，要严格控制出厂价和采购价这两个基本价格，确定合理的流通利润率，这是从源头上遏制药品价格虚高的关键，一定程度上比“执行药品零差价降低药价”更为重要。要规范医务人员的处方权，加大商业贿赂行为的查处。要进一步出台政策，促进企业生产性价比适宜的仿制药。药监部门要对虚低的药品价格进行评估，严厉打击低于成本价的恶性竞争行为。
确保基本药物，尤其是质优价廉的药品供应。由于国家基本药物目录收录的绝大多数是普通药、常用药，由政府进行定价。近年来，由于企业经营成本上升，包括不少质优价廉药品在内的这类药品的价格，有的却很少进行调整，有的则成为近年来国家药品降价的主要对象，导致其利润空间相
8 对较小，生产企业对这类药物的生产积极性由此受到较大影响，有的企业虽然获得生产许可，但只是少量生产或根本不生产。这样一来，势必会影响到价格低廉的基本医疗常用药的生产与供应。对此，有关部门应当通过政策调控，鼓励企业生产充足的质优价廉的药品，并确保这些药品顺利进入采购平台。同时，还应设置合理的药品采购门槛，有效制定采购标准，在价格淘汰之前，先就质量、疗效进行严格筛选。
提高基本药物在医保报销比例。调整现有的报销政策，区别基本药物和非基本药物，拉大报销差距，主要是提高基本药物在医保中的报销比例；通过核定药品报销金额而不是报销比例，变比例报销为起付制报销，以鼓励病人使用基本药物。
提高基本药物在老百姓中的认可度。要在重视积极引导基层医务人员规范使用基本药物的同时，通过多种行之有效的形式，向广大群众广泛宣传基本药物制度，使老百姓乐于接受、认同基本药物是安全有效、价格合理的药物，从而在预防和治疗疾病时愿意合理、优先使用基本药物。当然，在着力提高基本药物在老百姓中认可度的同时，也要注重按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合实际使用情况，定期遴选调整国家基本药物目录品种，使医院和群众常用的药品，尤其是一些知名药厂的相关药品，及时进入国家基本药物系列，从而切实有效地满足
9 老百姓看病购药的需求。
适当放开采购渠道。对单独定价、优质优价的药品，采用多种渠道采购。有关采购部门可以通过量价结合式的竞争性谈判，在确保价格合理的前提下，定点采购某些特殊药品。允许医院在现有政策上有一定额度的自行采购权。例如，可以规定上年度采购额度的 5%，或在双控指标下，一定金额的药品由医院自行采购。
加强基本药物制度的标准体系建设。巩固和完善基本药物制度和基层运行的新机制，是当今中国医改重点的“三医联动”的重要内容。基本药物制度的实施，不仅涉及千家万户的切身利益，而且关系到各级财政的大量投入和医院的整体发展。因此，必须通过制定基本药物制度的运行标准、管理标准和评价标准，以保证该制度的科学、合理、高效的实施，真正达到百姓满意、医院满意、政府满意的预期目标。
（作者：姚升厚，浙江省政府参事
吕一民，浙江大学人文学院
副院长）
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